馬聰敏 韓月珍 王會林

鄭州大學附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內科 洛陽 471000

1 病例資料

患者李某，男性，46歲，國家公務員。主因“四肢及頭部不自主抖動3a，加重1周”入院?；颊哂?a前出現(xiàn)不自主點頭，吃飯時易咬內側頰部，并出現(xiàn)坐位時不自主伸腿，為治療曾拔掉3顆磨牙，癥狀未改善。后出現(xiàn)駕車時身不由己晃動，逐步出現(xiàn)咬舌，右側無名指不自主抖動，并發(fā)展到右手、右上肢抖動，最終四肢及頭部抖動。患者抖動呈陣發(fā)性，情緒激動時更顯著，入睡后抖動癥狀完全消失。病程中無頭痛、頭暈、惡心嘔吐、飲水嗆咳及視物成雙。患者曾就診于多家醫(yī)院，診斷意見不一，主要有肝豆狀核變性、亨廷頓舞蹈癥、棘紅細胞增多癥、小舞蹈病等，曾予以奧拉西坦、米氮平、硫必利等藥物治療，并予以補充能量，輔助中藥治療，療效不佳。既往史：無高血壓、糖尿病、無傳染病史，無手術、藥物過敏史。個人史：生于洛陽市，無毒物接觸史?；橐黾易迨罚焊改阁w健，為近親結婚（表兄妹）。配偶體健，育一女，體健。兄妹3人，其兄因腦膠質瘤予以手術治療，目前生活基本自理，妹體健。入院體格檢查：BP 120／80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，心肺聽診正常，腹軟。神經(jīng)系統(tǒng)：神清，言語不清，雙眼向各方向運動充分，頭部不自主晃動，四肢不自主抖動，時輕時重。四肢肌肉輕度萎縮，肌張力均低，腱反射均減退，肌力V級，感覺對稱，指鼻試驗及跟膝脛試驗正常，但行走不穩(wěn)。輔助檢查：血磷酸肌酸激酶（CK）562U／L，腦磁共振平掃示正常。多次血涂片均示棘紅細胞增多，為11%～15%。腦電圖偶有陣發(fā)性慢波。肌電圖正常。入院診斷：舞蹈－棘紅細胞增多癥。入院后堅持服用丁苯酞、復合維生素B、艾司唑侖、氟哌啶醇、維生素E等藥物，定時肌內注射氯丙嗪針?；颊咚闹秳影Y狀仍呈波動性，上午10時及下午17時發(fā)病多見。治療中關注患者心理，積極予以心理疏導，同時營養(yǎng)科指導飲食，加強營養(yǎng)，并請康復師進行個體化康復訓練，提高患者生活質量和生活樂趣。目前患者病情相對平穩(wěn)。

2 討論

舞蹈－棘紅細胞增多癥（Neuroacanthocytosis，ChAc）是一種罕見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以進行性運動增多伴棘紅細胞增多為主要臨床特征。遺傳方式以常染色體隱性遺傳多見，少數(shù)可呈常染色體顯性遺傳［1］。

2.1舞蹈－棘紅細胞增多癥臨床表現(xiàn)起病形式多樣，很多患者最初表現(xiàn)為舌、口唇的不隨意運動或有自我咬傷，也可見患者四肢不隨意運動或痙攣發(fā)作。起病年齡多為20～45歲?；颊弑憩F(xiàn)為不隨意運動的舞蹈樣動作，常位于舌、口唇、口周圍肌肉及咀嚼肌，但也常可累及四肢?；颊叩牟浑S意運動幾乎均呈緩慢進行性。自我咬傷舌、唇是本癥的重要特征之一。智能多正常，智力發(fā)育落后者也可見到。多數(shù)患者肌張力顯著低下，腱反射尤其為下肢腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)認知功能障礙、行為及性格改變，精神癥狀，大腦皮質受損表現(xiàn)也較常見［2］，約半數(shù)患者還可出現(xiàn)性發(fā)作。

2.2實驗室檢查外周血圖片中見棘紅細胞增多，文獻報道差別很大，可達5～50% ，目前仍無統(tǒng)一診斷標準［3］。通常無貧血，血清堿性磷酸酶活性常由輕至中度增高。谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、乳酸脫氫酶等多為正常或輕度增高。紅細胞沉降率正常。血清脂蛋白正常，無異常脂質，血尿酸濃度正常。肌電圖見四肢末端失神經(jīng)電位，肌活檢提示有末梢神經(jīng)損害。腦電圖見α波泛化、陣發(fā)性θ波和棘波、棘慢波等異常腦電改變。腦CT和磁共振成像（MRI）可顯示患者尾狀核等部位萎縮、腦室前角擴大。MRI T2加權相上顯示尾狀核、豆狀核有異常的增強信號［4－5］。尸檢顯示ChAc患者尾狀核和豆狀核等部位萎縮。光鏡顯示尾狀核、豆狀核和蒼白球不同程度的神經(jīng)元缺失和星形膠質細胞增生。下丘腦和皮質下白質僅有輕微的膠質細胞增生［6］。

2.3舞蹈－棘紅細胞增多癥的診斷Levine［7］總括 CHAC的診斷要點：（1）面、舌、四肢出現(xiàn)緩慢進行性舞蹈－手足徐動樣不自主運動；（2）四肢肌張力減低，肌力減退及深反射減弱或消失；（3）周圍血出現(xiàn)1%～50%的棘紅細胞；（4）部分病例伴共濟失調、癲或精神分裂癥樣癥狀；（5）智力減退不明顯，智商多數(shù)保持正常范圍；（6）LDH比正常高2倍。日人長嶼［8］修正認為：（1）發(fā)病年齡大多為20～45歲；（2）智能正常或輕度減退；（3）癲發(fā)作多見；（4）舌－口周圍不自主運動伴咬舌現(xiàn)象；（5）四肢軀干舞蹈運動；（6）多半伴有周圍神經(jīng)障礙；（7）深反射消失或減低；（8）常染色體隱性或顯性遺傳；（9）證實周圍血有棘紅細胞。

2.4舞蹈－棘紅細胞增多癥的鑒別診斷舞蹈－棘紅細胞增多癥通常被認為與3種遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾患相關，這一組疾病臨床上通稱為神經(jīng)棘紅細胞增多癥。其他2種為：無β脂蛋白血癥和Mcleod綜合征。無β脂蛋白血癥是一種常染色體隱性遺傳的疾病，患者血中缺乏含β載脂蛋白的脂蛋白，因而對脂肪不耐受，導致脂溶性維生素，特別是維生素E缺乏，因而患者表現(xiàn)為進行性脊髓小腦性共濟失調和周圍神經(jīng)病及色素性視網(wǎng)膜炎。Mcleod綜合征是X染色體隱性遺傳疾病，一般見于男性，有kell血型抗原的異常表達，患者有溶血性改變，臨床上與舞蹈－棘紅細胞增多癥者有時難以鑒別，但 Mcleod綜合征肌病表現(xiàn)常更為突出［5－6］。此外，此病還需要和亨廷頓舞蹈癥、小舞蹈病、抽動穢語綜合征等鑒別。

2.5舞蹈－棘紅細胞增多癥的治療目前無特異性療效。有觀點認為維生素E（5000～10000mg／d）可以改變紅細胞膜的流動性，部分患者的病情有所改善。此外，傳統(tǒng)的抗多巴胺能藥物可能對緩解癥狀有幫助，目前評價不一?？拱d藥物可用于控制癲發(fā)作。Burband等［11］報道應用深部腦刺激技術（DBS）作用于雙側丘腦或蒼白球對患者的軀干痙攣表現(xiàn)有明顯的改善，這提示DBS可作為一種潛在性的治療手段。

［1］Danek A，Dobson－Stone C，Velayos－Baeza A.The phenotype of chorea－acanthocytosis：a review of 106patients with VPS13A mutations［J］.Mov Disord，2005，20：1 678.

［2］江泓，唐北沙 .舞蹈－棘紅細胞增多癥研究進展［J］.中華神經(jīng)科雜志，2004，37：178－179.

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［7］周旭平，羅蔚鋒 .亨廷頓舞蹈癥一家系報告［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（22）：82－83.

［8］Claperon A，Hattab C，Armand V，et al.The Kell And XK proteins of the Kell blood group are not co－express edinthecentral nervous system［J］.Brain Res，2007，1147：12－24.