鄭 巍 陳泰業(yè) 關(guān)永為

澳門鏡湖醫(yī)院外科，澳門 999078

腎透明細(xì)胞癌可發(fā)生多部位轉(zhuǎn)移，其中皮膚轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為2.8%～6.8%[1]。國內(nèi)關(guān)于腎透明細(xì)胞癌皮膚轉(zhuǎn)移的報道不多，而腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移至大陰唇皮膚病例未見文獻(xiàn)報道。2011年6月澳門鏡湖醫(yī)院外科診治腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移大陰唇皮膚1例，現(xiàn)予以匯報并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。

1 病例資料

1.1 病例特點

女性，57歲，12年前因左腎臟腫瘤行左腎癌根治術(shù)，術(shù)后病理診斷為“腎透明細(xì)胞癌”；因突發(fā)排尿困難就診我院急診，急診以“腎癌根治術(shù)后排尿困難查因”收住入院。入院體檢發(fā)現(xiàn)左側(cè)大陰唇皮膚贅生物，大小約1.50 cm×1.54 cm×1.00 cm，帶蒂，贅生物表面部分糜爛，見黏液樣滲出、點狀出血?？紤]皮贅并發(fā)感染，予以膀胱鏡檢同時行局麻下大陰唇皮膚局部病灶手術(shù)切除。

1.2 術(shù)后病理

1.2.1 標(biāo)本檢查 皮贅樣腫塊，黑褐色，大小1.50 cm×1.54 cm×1.00 cm，表面部分糜爛，切面灰紅、灰白色，質(zhì)略脆。

1.2.2 鏡下檢查及診斷 腫物被覆鱗狀上皮，呈分葉狀，上皮下見透明細(xì)胞排列成巢狀，細(xì)胞核增大，可見核分裂，間質(zhì)血管豐富，局部呈血管瘤樣擴(kuò)張。免疫組化：透明細(xì)胞CK及Vim 陽性，CD10、HMB-45、34β E12及 CD34陰性。結(jié)合病史及免疫組化，考慮為轉(zhuǎn)移性腎透明細(xì)胞癌。

2 討論

泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤包括腎癌、輸尿管及膀胱移行細(xì)胞癌、陰莖癌及睪丸癌等，精囊癌極為少見。而其中腎癌發(fā)病率逐年上升。腎癌好發(fā)于男性患者，好發(fā)年齡段為50歲以上，男女之比約為2∶1。腎癌中以透明細(xì)胞癌多見。典型的腎癌診斷以往以“痛性肉眼血尿伴腰痛、腹部包塊”為典型臨床表現(xiàn)，近來由于健康體檢不斷普及，診斷技術(shù)不斷提高，越來越多的腎癌被早期診斷。即便如此，20%～30%的腎癌確診時已有轉(zhuǎn)移，且為多處轉(zhuǎn)移，單個轉(zhuǎn)移只占1.0%～3.2%。約40%可行腎癌根治術(shù)的早期患者，已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[1]。腎透明細(xì)胞癌是腎癌中一種惡性程度較低的腫瘤，占人體惡性腫瘤的2%。腎透明細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移除向周圍臨近組織浸潤和淋巴管轉(zhuǎn)移外，血管轉(zhuǎn)移極為重要。轉(zhuǎn)移部位以肺部居多，占50%～60%，骨、肝、淋巴結(jié)各占30%～40%，腎上腺占20%，對側(cè)腎占10%，腦占5%，皮膚轉(zhuǎn)移相對少見。

皮膚轉(zhuǎn)移癌占皮膚惡性腫瘤的2.8%～4.4%[2]。皮膚轉(zhuǎn)移癌可以來源于許多體內(nèi)臟器的惡性腫瘤，腎癌是其中之一。有研究表明，10%～20%的腎癌患者是以皮膚轉(zhuǎn)移病變?yōu)槭装l(fā)癥狀[3]，且腎癌皮膚轉(zhuǎn)移多發(fā)生在腎癌確診后，約占總體的80%。

相比較而言，腎透明細(xì)胞容易轉(zhuǎn)移至少見、離奇的部位，目前尚未完全清楚其轉(zhuǎn)移機(jī)制[4]。

腎癌皮膚轉(zhuǎn)移灶最多發(fā)生在頭皮部位[5]。體檢可以發(fā)現(xiàn)頭皮處孤立、顏色正?；蚣t色、多數(shù)表現(xiàn)為光滑的皮下結(jié)節(jié)，邊界清楚。某些轉(zhuǎn)移灶短期內(nèi)可迅速生長，而病灶表面皮膚很少發(fā)生潰瘍[6]。Menter等[3]認(rèn)為，腎癌通過腎靜脈、下腔靜脈、椎旁靜脈叢播散至頭頸部皮膚；由于頭頸部的病灶表淺，外露，極易被發(fā)現(xiàn)，所以腎癌頭皮轉(zhuǎn)移灶會被早期發(fā)現(xiàn)及診斷。

本例腫瘤標(biāo)本病理檢查中形態(tài)學(xué)符含腎透明細(xì)胞癌特點：腫物被覆鱗狀上皮，呈分葉狀，上皮下見透明細(xì)胞排列成巢狀，細(xì)胞核增大，可見核分裂，間質(zhì)血管豐富，局部呈血管瘤樣擴(kuò)張。免疫組化：透明細(xì)胞CK及Vim陽性，CD10、HMB-45、34βE12及CD34陰性。結(jié)合患者2年前曾因腎透明細(xì)胞癌行腎臟切除術(shù)病史及免疫組化標(biāo)記CK細(xì)胞（+）、Vim（+）、CD10（-）、HMB-45（-）、34βE12（-）及 CD34（-），可以確診為腎透明細(xì)胞癌皮膚轉(zhuǎn)移灶。

臨床工作中，腎癌一旦發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移，治療相當(dāng)困難，預(yù)后欠佳[7-8]。腎癌皮膚轉(zhuǎn)移常合并體內(nèi)其他臟器轉(zhuǎn)移，故腎癌患者一旦發(fā)現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)進(jìn)一步行全面檢查以排除合并其他部位的轉(zhuǎn)移病灶。對于腎癌伴皮膚轉(zhuǎn)移或者合并多部位轉(zhuǎn)移的腎癌患者，手術(shù)切除孤立的皮膚轉(zhuǎn)移病灶有可能改善生存，多數(shù)患者進(jìn)而采取保守的全身綜合治療。腎癌發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移后，疾病表現(xiàn)為進(jìn)展性發(fā)展，而腎癌伴多部位轉(zhuǎn)移的患者晚期常死于原發(fā)病。

腎癌皮膚轉(zhuǎn)移患者多數(shù)預(yù)后不佳。Brady等[5]報道腎癌皮膚轉(zhuǎn)移多同時伴有其他部位轉(zhuǎn)移，中位生存期為12.7個月。筆者建議腎癌患者術(shù)前及術(shù)后隨訪應(yīng)進(jìn)行全面仔細(xì)的體格檢查，一旦出現(xiàn)皮膚病變應(yīng)明確是否為轉(zhuǎn)移病灶，并且進(jìn)一步行系統(tǒng)檢查，排除皮膚或多部位轉(zhuǎn)移的可能，明確診斷，及時準(zhǔn)確地判斷預(yù)后，制訂治療方案，從而延長患者生存期，提高患者的生活質(zhì)量。

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