劉保國(guó) 何黎明 肖 罡 李平安

廣東粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科 韶關(guān) 512026

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞是介入治療的難點(diǎn)，近年隨著介入材料的發(fā)展和介入栓塞輔助技術(shù)的應(yīng)用，顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的治療效果得到很大提高。我們2009－01—2011－12采用球囊重塑形、支架輔助、導(dǎo)絲輔助、雙微導(dǎo)管技術(shù)等多種輔助栓塞技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤23例，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共23例，男10例，女13例；年齡31～72歲，平均（53.2±4.7）歲。均有急性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）史并經(jīng)CT檢查證實(shí)；臨床表現(xiàn)為突然頭痛、意識(shí)障礙等；伴癲發(fā)作4例，2例伴動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。病情分級(jí)依據(jù)Hunt－Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)3例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有病例均行頭部CT掃描提示自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，17例行螺旋CT腦血管造影（CTA）檢查，數(shù)字減影腦血管造影（DSA）示瘤頸＞4mm或瘤頸與瘤體比＞1／2。DSA檢查發(fā)現(xiàn)23例顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤分布情況：頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段2個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈床突上段1個(gè)，后交通動(dòng)脈段5個(gè)，頸內(nèi)動(dòng)脈分叉部1個(gè)，前交通動(dòng)脈6個(gè)，大腦中動(dòng)脈M1遠(yuǎn)端1個(gè)，大腦中動(dòng)脈分叉部4個(gè)，椎動(dòng)脈段1個(gè)，基底動(dòng)脈頂端2個(gè)。

1.3 治療方法 本組所有患者均采用氣管插管全身麻醉。常規(guī)經(jīng)股動(dòng)脈行Seldinger穿刺置入6F或8F動(dòng)脈鞘，全身肝素化，先用5F診斷造影管行全腦血管造影，然后將Cordis 6F或8FEnvoy導(dǎo)引導(dǎo)管置于載瘤的頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈約C2水平。作路圖，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔，在多種輔助技術(shù)下行動(dòng)脈瘤栓塞。球囊再塑形結(jié)合彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤7例，以造影劑充盈HyperGlide或HyperForm球囊封堵瘤口后行彈簧圈栓塞；支架結(jié)合彈簧圈栓塞10例，使用LEO或Neuroform支架作為支撐行動(dòng)脈瘤栓塞，其中先釋放支架后微導(dǎo)管通過(guò)支架網(wǎng)孔置入動(dòng)脈瘤3例，先將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔釋放支架7例，其中后者5例采用支架半釋放或后釋放技術(shù)，即先釋放部分支架或填入部分彈簧圈后再釋放支架；微導(dǎo)絲輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤2例；雙微導(dǎo)管技術(shù)輔助下行彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤4例。術(shù)后常規(guī)給予3H（高血容量、高血壓、高血液稀釋度）治療，行腰大池持續(xù)引流，有明顯腦室積血或腦積水者行腦室穿刺外引流。應(yīng)用支架輔助栓塞治療的患者術(shù)后3d內(nèi)皮下注射低分子肝素0.4 mL／12h，并口服氯吡格雷75mg／d，連用1個(gè)月，阿司匹林300mg／d，連用6個(gè)月。

2 結(jié)果

術(shù)后即刻造影顯示動(dòng)脈瘤完全栓塞20個(gè)，大部栓塞動(dòng)脈瘤3個(gè)。5例患者于術(shù)后出現(xiàn)缺血性腦卒中，經(jīng)治療后3例恢復(fù)正常，2例遺留肢體活動(dòng)障礙或感覺(jué)障礙；死亡1例，為大腦中動(dòng)脈分叉處寬頸動(dòng)脈瘤行支架結(jié)合彈簧圈栓塞術(shù)后出現(xiàn)腦疝，復(fù)查CT示大腦中動(dòng)脈供血區(qū)大面積腦梗死，急診行手術(shù)減壓治療，搶救無(wú)效死亡。18例患者獲隨訪3～32個(gè)月，均無(wú)再出血。

3 討論

顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤指動(dòng)脈瘤瘤頸寬度＞4mm或瘤頸與瘤體比＞1：2的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。對(duì)于顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤，無(wú)論是開(kāi)顱手術(shù)治療還是彈簧圈栓塞都是難點(diǎn)，常規(guī)彈簧圈栓塞治療常會(huì)導(dǎo)致彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈而造成載瘤動(dòng)脈閉塞，或因其彈簧圈占位效應(yīng)而影響毗鄰血管的血流［1］。在彈簧圈栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤過(guò)程中如何防止其突入載瘤動(dòng)脈至關(guān)重要，這就需要在瘤頸部位能夠提足夠支撐力，即瘤頸成形輔助技術(shù)，近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的球囊重塑形、支架輔助、導(dǎo)絲輔助、雙微導(dǎo)管技術(shù)等多種輔助栓塞技術(shù)可在載瘤動(dòng)脈與瘤頸部位置入支撐物，防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈，既保持載瘤動(dòng)脈通暢，又使動(dòng)脈瘤的致密栓塞程度明顯提高，提高了顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞效果。

球囊再塑形技術(shù)一般適用于頸體比不超過(guò)0.8的寬頸動(dòng)脈瘤，目前有順應(yīng)性非常好的Hyperform、Hyperglide球囊，使用更安全，更方便，特別是對(duì)于基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤、大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤，Hyperform球囊都能起到良好的瘤頸封堵效果，可提高動(dòng)脈瘤致密栓塞的程度和手術(shù)的安全性，尤其是對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)的急性破裂可臨時(shí)封堵載瘤動(dòng)脈，減少出血［2－3］。術(shù)中應(yīng)注意球囊充盈要緩慢，不宜過(guò)度充盈，以免損傷載瘤動(dòng)脈內(nèi)膜；首枚彈簧圈直徑宜略大于瘤體直徑，以成籃穩(wěn)定，避免撤除球囊保護(hù)后彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈。但對(duì)于載瘤動(dòng)脈有明顯迂曲、粥樣硬化和斑塊形成者，應(yīng)盡量避免采用該技術(shù)，因在充盈球囊時(shí)易致載瘤動(dòng)脈破裂出血和斑塊脫落；對(duì)頸體比超過(guò)0.8的寬頸動(dòng)脈瘤此技術(shù)不太適宜［4］。血管內(nèi)支架載瘤動(dòng)脈成形技術(shù)適用于寬頸、梭形、夾層動(dòng)脈瘤，不受體頸比的限制，并能通過(guò)改變載瘤動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)促使瘤腔內(nèi)血栓形成和促進(jìn)動(dòng)脈瘤頸部?jī)?nèi)皮生長(zhǎng)而促進(jìn)寬頸動(dòng)脈瘤的愈合，近年來(lái)應(yīng)用此技術(shù)栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤越來(lái)越多［5］。支架輔助技術(shù)有兩種操作方式：微導(dǎo)管通過(guò)支架網(wǎng)孔技術(shù)和支架貼壓微導(dǎo)管技術(shù)，前者先將支架釋放，使其騎跨動(dòng)脈瘤口，再通過(guò)支架網(wǎng)眼將微導(dǎo)管置入到瘤腔內(nèi)，最后經(jīng)微導(dǎo)管填塞彈簧圈；后者先將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔，再釋放支架，將微導(dǎo)管貼壓于支架與血管管壁之間。支架網(wǎng)孔技術(shù)可能使支架移動(dòng)且彈簧圈不容易徹底封閉動(dòng)脈瘤兩側(cè)的“狗耳”，對(duì)于載瘤動(dòng)脈十分迂曲的患者，當(dāng)支架預(yù)先置入后再行動(dòng)脈瘤插管變得比較困難。支架貼壓微導(dǎo)管技術(shù)可有效減少上述問(wèn)題并容易封閉動(dòng)脈瘤兩側(cè)的“狗耳”，但在支架釋放時(shí)有時(shí)可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤內(nèi)的微導(dǎo)管發(fā)生移位，甚至跳出動(dòng)脈瘤，或支架釋放后由預(yù)先放置的微導(dǎo)管內(nèi)送彈簧圈時(shí)發(fā)生微導(dǎo)管頭端后退出動(dòng)脈瘤而又無(wú)法繼續(xù)送入微導(dǎo)管［6］。支架半釋放或后釋放技術(shù)，即先釋放部分支架或填入部分彈簧圈后再釋放支架可提高顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的栓塞安全度和栓塞致密程度［7］。由于支架作為異物的潛在致血栓性，圍手術(shù)期和術(shù)后長(zhǎng)期規(guī)律的抗凝治療是必要的［8－9］。微導(dǎo)絲輔助瘤頸成形技術(shù)是我們最近嘗試使用的新輔助栓塞技術(shù)，所有操作均在同一6F導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)完成，無(wú)需另外使用微導(dǎo)管、導(dǎo)絲，并不增加患者的費(fèi)用，微導(dǎo)絲容易準(zhǔn)確塑形，能夠很好地在瘤頸部位發(fā)揮支撐作用，技術(shù)操作簡(jiǎn)便、容易到位，該輔助技術(shù)能夠?yàn)轱B內(nèi)小型動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療在瘤頸部位提供足夠支撐力，有利于致密栓塞動(dòng)脈瘤，防止彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈內(nèi)，特別適合于載瘤動(dòng)脈迂曲，載瘤動(dòng)脈直徑3mm以下的部位，為介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤提供了一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的輔助方法［10］。雙微導(dǎo)管技術(shù)是在動(dòng)脈瘤腔內(nèi)同時(shí)置入兩根微導(dǎo)管，將動(dòng)脈瘤腔視為兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的部分同時(shí)進(jìn)行填塞，并利用兩個(gè)彈簧圈的橫向徑力形成穩(wěn)定的籃，或利用同時(shí)填入的兩個(gè)彈簧圈相互纏繞形成穩(wěn)定的籃。該技術(shù)不增加新的植入物帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，而且對(duì)于一些基底動(dòng)脈頂端寬頸動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤上有穿支動(dòng)脈發(fā)出的，是很好的一種方法［11］。但該方法對(duì)操作要求高，微導(dǎo)管的位置及彈簧圈的選擇等關(guān)鍵操作影響到治療效果。

總之，球囊重塑形、支架輔助、導(dǎo)絲輔助、雙微導(dǎo)管技術(shù)等輔助技術(shù)是栓塞顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤的有效方法，其中球囊重塑形和支架輔助技術(shù)是最常用技術(shù)。

［1］ Kim JW，Park YS.Endovascular treatment of wide－necked intracranial aneurysms：techniques and outcomes in 15patients［J］.J Korean Neurosurg Soc，2011，49（2）：97－101.

［2］ Lanzino G.Balloon remodeling［J］.J Neurosurg，2011，114（4）：942－943.

［3］ Fiorella D，Woo HH.Balloon assisted treatment of intracranial aneurysms：the conglomerate coil mass technique［J］.J Neurointerv Surg，2009，1（2）：121－131.

［4］ Shapiro M，Babb J，Becske T，et al.Safety and efficacy of adjunctive balloon remodeling during endovascular treatment of intracranial aneurysms：a literature review［J］.AJNR，2008，29（9）：1 777－1 781.

［5］ 田彥龍，宋冬雷，冷冰，等.Neuroform支架輔助栓塞寬頸或夾層顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床療效的分析［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2008，5（2）：75－77.

［6］ 張強(qiáng)，蘭晶，池英，等.血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤45例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（13）：85－86.

［7］ Sedat J，Chau Y，Mondot L，et al.Endovascular occlusion of intracranial wide－necked aneurysms with stenting（Neuroform）and coiling：mid－term and long－term results［J］.Neuroradiology，2009，51（6）：401－409.

［8］ Gao X，Liang G，Li Z，et al.Stent－assisted coil embolization of wide－necked intracranial aneurysms using a semi－deployment technique：angiographic and clinical outcomes in 31consecutive patients［J］.Interv Neuroradiol，2010，16（4）：385－393.

［9］ Spiotta AM，Gupta R，F(xiàn)iorella D，et al.Mid－term results of endovascular coiling of wide－necked aneurysms using double stents in a Y configuration［J］.Neurosurgery，2011，69（2）：421－429.

［10］ 劉建民，許奕，洪波，等 .微導(dǎo)絲輔助技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療中的應(yīng)用研究［J］.介入放射學(xué)雜志，2003，12（3）：163－165.

［11］ 郭再玉，馬廉亭，李俊，等.雙微導(dǎo)管技術(shù)結(jié)合3D－DSA治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（9）：513－516.