毛張凡 黃 杰 胡 浩 耿 慶

武漢大學(xué)人民醫(yī)院胸外科，湖北武漢 430060

氣管切除及重建手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、難度高，是胸外科領(lǐng)域非常困難的課題。一般普遍認(rèn)為氣管切除長度不宜超過6 cm，如超過則因吻合口張力過大而不能直接吻合，需用氣管替代物行氣管重建[1]。我院嘗試用聚四氟乙稀人工血管加鋼絲外固定做支架重建長段氣管，取得了較好的近期效果，且材料便宜，容易得到及自制，現(xiàn)將病例報(bào)道如下：

1 病例資料

病例 1：患者，男，42歲，因“胸悶、氣促、伴胸前區(qū)疼痛2月余”入院?；颊?個(gè)月前無明顯誘因感呼吸困難，胸悶，走路稍快即大口喘氣，休息后可緩解。在當(dāng)?shù)匦行夭緾T提示：氣管右側(cè)壁不規(guī)則腫塊。為求進(jìn)一步診治，于2010年6月入我院。入院查體：可及吸氣相哮鳴音，活動(dòng)后明顯加劇，無其他陽性體征。行纖維支氣管鏡提示聲門下5cm處氣管右側(cè)壁可見一新生物，表面光滑，血管豐富且見明顯搏動(dòng)，新生物將管腔大部分堵塞，活檢提示炎性組織。胸部CT加氣管重建提示：氣管右側(cè)壁不規(guī)則腫塊，大小4.3 cm×3.4 cm，表明凹凸不平，并向縱隔內(nèi)生長，氣管腔明顯狹窄近2/3。心電圖、肺功能及動(dòng)脈血?dú)饩！Ｆ渌g(shù)前檢查均未見明顯異常。

此例患者于2010年6月28日在全麻下行氣管壁腫瘤切除+人工血管加外支架長段氣管重建術(shù)?；颊呷∽髠?cè)臥位，右側(cè)后外側(cè)切口第4 肋間進(jìn)胸，術(shù)中探查見：腫瘤位于氣管右側(cè)壁，大小約5cm×4 cm，上端位于胸廓入口，下端至右主支氣管起始處，阻塞大部分氣管腔。腫瘤均與周圍組織界限較清，完整切除腫瘤，保留對(duì)側(cè)正常氣管壁約1/4周徑，切除長度達(dá)7 cm。用直徑1.8 cm聚四氟乙稀人工血管，4-0 prolene線連續(xù)縫合于正常氣管邊緣，重建氣管缺損部。然后將三根短鋼絲彎成3/4 氣管周長弧度，平行于氣管環(huán)，間斷固定于人工血管外表面，以防人工血管塌陷。膨肺試水，吻合口無漏氣。最后用生物蛋白膠封閉重建氣管處防止漏氣。術(shù)畢常規(guī)放置胸管一根，止血關(guān)胸。術(shù)中順利，術(shù)后返ICU。術(shù)畢給予抗炎、止血、霧化、支持對(duì)癥治療。當(dāng)天順利拔管，均可經(jīng)口鼻正常呼吸并說話，聽診雙肺無哮鳴音。術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，經(jīng)抽液后好轉(zhuǎn)。術(shù)后10 d復(fù)查胸部CT加氣管重建示氣管通暢。術(shù)后病理提示為氣管腺樣囊性癌。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查纖維支氣管鏡示：氣管通暢，氣管膜部代償延長，吻合口處未見明顯肉芽增生。復(fù)查肺功能正常。2個(gè)月后失訪。

病例2：患者，男，34歲，因“活動(dòng)后氣促、喘息伴刺激性干咳3個(gè)月，加重1個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前感活動(dòng)后氣促、喘息，伴心慌，休息后可好轉(zhuǎn)，并伴有刺激性干咳，無發(fā)熱等，平素?zé)o不適。在當(dāng)?shù)匦行仄崾練夤苷嘉?，位于氣管右?cè)壁，阻塞氣管約1/2。入院后查體：偶及哮鳴音，活動(dòng)后明顯，淺表淋巴結(jié)無腫大，余無異常。行纖維支氣管鏡提示，距聲門下6 cm處可見一新生物突出管腔，血管豐富，取活檢提示癌可疑。胸部CT氣管重建提示，腫瘤位于氣管右側(cè)壁，大小約5.5cm×4.2 cm，呈分葉狀，阻塞氣管約1/2，下級(jí)靠近隆突。心電圖、肺功能及動(dòng)脈血?dú)饩?。其余術(shù)前檢查均未見明顯異常。

此例患者于2012年3月12日在全麻下行氣管壁腫瘤切除+人工血管加外支架長段氣管重建術(shù)。切口選擇右側(cè)后外側(cè)切口第4 肋間進(jìn)胸。術(shù)中見：腫瘤位于氣管右側(cè)壁，大小為6 cm×4 cm，上極接近胸廓入口，下極至右主支氣管起始部近隆突處，阻塞大部分氣管腔。腫瘤與周圍組織界不清，與上肺局部粘連。打開縱隔胸膜，游離出主氣管，沿腫瘤邊緣，正常氣管處切開氣管，盡量保留對(duì)側(cè)正常氣管管壁約1/3，與肺組織粘連部分用強(qiáng)生75 切縫器切除，完整切除腫瘤，切除氣管長度約7 cm。用直徑1.8 cm聚四氟乙稀人工血管，4-0 prolene線連續(xù)縫合于正常氣管管壁，重建氣管缺損部。然后將三根短鋼絲彎成2/3 氣管周長弧度，平行于氣管環(huán)，間斷固定于人工血管外表面，以防人工血管塌陷。膨肺試水無漏氣，最后用生物蛋白膠封閉重建氣管處防止漏氣。術(shù)中順利，術(shù)后返ICU，常規(guī)處理。術(shù)后引流量為400 mL/h，經(jīng)止血，輸冷沉淀、紅細(xì)胞后，出血仍無好轉(zhuǎn)，急診開胸探查止血。沿原切口進(jìn)胸，仔細(xì)檢查氣管重建部明顯出血，再次用生物蛋白膠封閉。后發(fā)現(xiàn)肋間血管出血，予以縫扎后好轉(zhuǎn)。術(shù)后第2 天拔除氣管插管，患者可正常說話及進(jìn)食，聽診無哮鳴音。術(shù)后10 d復(fù)查胸部CT加氣管重建示氣管通暢。術(shù)后病檢提示為氣管腺樣囊性癌。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查纖維支氣管鏡示：氣管通暢，氣管膜部代償延長，吻合口處可見少量肉芽增生，但管腔無狹窄。復(fù)查肺功能正常。目前該病例在繼續(xù)隨訪中。

2 討論

原發(fā)氣管腫瘤的發(fā)病率不高，約占整個(gè)呼吸系統(tǒng)腫瘤的1%。氣管腺樣囊性癌是一種低度惡性腫瘤，起源于黏膜腺體或黏膜下腺體，是氣管惡性腫瘤的第二常見形式，僅次于鱗狀細(xì)胞癌，約占?xì)夤茉l(fā)腫瘤的1/3[2-3]。該病生長緩慢，易沿氣管蔓延生長，并侵及周圍器官和組織，或是呈結(jié)節(jié)狀、息肉樣突出管腔，患者最常見癥狀為呼吸道阻塞癥狀。當(dāng)腫瘤阻塞氣管腔小于1/3 時(shí)可無癥狀，大于1/2 時(shí)可有癥狀，當(dāng)大于3/4 時(shí)將出現(xiàn)阻塞癥狀。本文2例患者腫瘤阻塞氣管均介于1/2～3/4 之間，故靜息時(shí)均無呼吸困難，均為活動(dòng)后出現(xiàn)，其中1例伴喘鳴，查體除偶及哮鳴音外，均無其他陽性體征。手術(shù)是氣管腺樣囊性癌的首選治療方法，但由于腺樣囊性癌容易沿氣管壁浸潤，故手術(shù)切緣陽性較多見。此2例患者CT顯示外侵并不明顯，腫瘤可手術(shù)切除，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)與肺組織有粘連，腫瘤病變較長，為保證切緣腫瘤陰性，故切除氣管較長，切除后無法行氣管端端吻合，術(shù)前手術(shù)方案主要考慮如何進(jìn)行腫瘤切除后的氣管重建。聚四氟乙稀人工血管組織相容性好，經(jīng)常用于心血管重建中，容易得到，故用其重建切除氣管的側(cè)壁可減少組織間不相容性，減少吻合口狹窄的發(fā)生。但人工血管較軟，在呼吸時(shí)，容易發(fā)生側(cè)壁塌陷，引起氣道狹窄，因此，筆者在其外用鋼絲縫制外支架固定，起支撐作用。同時(shí)筆者盡量保留對(duì)側(cè)正常氣管，從而保留此段氣管的生理功能，利于術(shù)后排痰及氣管擴(kuò)張。手術(shù)結(jié)果表明，人工血管與氣管吻合后肉芽增生較少，不會(huì)因此阻塞氣道，鋼絲自制的外支架起到了良好的支撐作用，無氣道塌陷的發(fā)生，在吸氣及活動(dòng)后亦無呼吸困難。腺樣囊性癌對(duì)放療敏感，對(duì)化療不敏感，完整的手術(shù)切除為其首選治療方案，如切緣腫瘤殘瘤或無法完全切除可考慮術(shù)后放療[4-5]。由于此2例患者術(shù)后氣管切緣腫瘤殘留均為陰性，故不行放療，可考慮行化療。

長段氣管切除后的重建一直是困擾外科界的難題。目前重建氣管的方法主要有：同種異體氣管移植、自體組織或主支氣管移植、人工氣管假體移植和組織工程氣管[6]。但在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段或有限的臨床應(yīng)用中，手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等均存在較大差異，不能滿足臨床應(yīng)用的需要。同種異體氣管移植始終未能較好地解決移植物缺血、軟骨壞死、免疫排斥等基本問題。自體組織修復(fù)取材有小腸、皮膚、肌肉、食管、肋軟骨、主動(dòng)脈等，主要優(yōu)點(diǎn)是無排斥反應(yīng)、取材方便、容易存活，但自體組織因取材與氣管本身解剖結(jié)構(gòu)相距甚遠(yuǎn)，多局限在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，少有臨床應(yīng)用，且手術(shù)復(fù)雜，技術(shù)要求高，不利于推廣[7]。組織工程氣管是目前研究熱點(diǎn)，是氣管外科的未來發(fā)展方向。組織工程再造軟骨實(shí)驗(yàn)的成功為體外構(gòu)建組織工程氣管的研究奠定了新的基礎(chǔ)[8]，但還有大量的技術(shù)難題尚待解決，離臨床應(yīng)用尚有時(shí)日[9]。人工氣管假體是目前應(yīng)用較多的氣管替代物，其種類較多，但存在感染、氣管床慢性潰瘍、吻合口瘺、吻合口肉芽組織過度生長、吻合口狹窄、工氣管假體內(nèi)壁上皮細(xì)胞生長困難等問題[10-11]。如何在人工氣管腔內(nèi)引入具有調(diào)節(jié)細(xì)胞生長代謝作用的生長因子、粘連蛋白等促進(jìn)黏膜上皮爬行、再生是人工氣管完善應(yīng)用的重點(diǎn)。因此，適用于臨床的理想的人工氣管假體仍在不斷探索中。

理想的氣管替代物應(yīng)具以下六大特征[1]：①管腔密封不漏氣；②易彎曲成形，并具有一定的硬度和柔韌性，能承受周圍組織的擠壓，在呼吸時(shí)不致塌陷變形且能耐受頸部向各方向活動(dòng)而不移位；③良好的組織相容性，能與宿主組織緊密結(jié)合；④炎癥反應(yīng)最小，無致癌性；⑤內(nèi)壁光滑，防止成纖維細(xì)胞和細(xì)菌的侵入，有利于氣管黏膜上皮的生長；⑥有良好的血運(yùn)，易于愈合，抗感染能力強(qiáng)，管腔內(nèi)有纖毛上皮覆蓋，能助于痰液排出。但現(xiàn)有的人工氣管假體很難完全符合以上所有條件。當(dāng)前面臨的問題主要有吻合口狹窄、漏氣、感染等問題。

目前人工氣管材料的應(yīng)用選擇包括硅、鈦金屬網(wǎng)、滌綸、碳纖維復(fù)合材料、聚酯聚丙烯復(fù)合材料等，大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究和極少量的臨床應(yīng)用報(bào)道結(jié)果差異大，結(jié)論不一。但幾乎所有的人工氣管置換都存在著吻合口狹窄、人工氣管內(nèi)壁內(nèi)皮化不全、感染等缺點(diǎn)，故長期生產(chǎn)率較低。本研究采用的人工血管加外支架重建氣管，有如下優(yōu)點(diǎn)：①聚四氟乙烯人工血管組織相容性好，且容易得到；②盡量保留部分氣管側(cè)壁，保留氣管纖毛運(yùn)動(dòng)，利于排痰；③保留了膜部，使氣管保持一定彈性，并可代償性延伸；④用鋼絲固定于人工血管外表面，可以起到防止人工血管塌陷的作用，保持氣道通暢；⑤生物蛋白膠封閉重建氣管，可防止漏氣；⑥應(yīng)用方便，操作簡單，利用推廣。應(yīng)用本方法隨訪2個(gè)月的纖維支氣管鏡示：未見明顯的肉芽增生，管腔光滑通暢，膜部代償擴(kuò)展，療效確切。但其遠(yuǎn)期效果還有待進(jìn)一步觀察。

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