馬春玉

抑郁癥是各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的一組心境障礙或情感性障礙[1]。長(zhǎng)期的抑郁情緒障礙可使神經(jīng)系統(tǒng)尤其是自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)，并可影響大腦的生物化學(xué)(神經(jīng)遞質(zhì))、內(nèi)分泌水平的改變，進(jìn)而導(dǎo)致各種疾病。目前，大量研究表明，在綜合醫(yī)院內(nèi)長(zhǎng)期患慢性疾病患者抑郁伴發(fā)率相當(dāng)高。許多疾病的患者具有不同程度的精神癥狀，抑郁障礙的發(fā)生率明顯高于一般人群，如男科疾病、胃腸疾病、癌癥、心血管疾病、糖尿病、帕金森病、中風(fēng)等。隨著基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥已經(jīng)深入到多科疾病。在此將近幾年來(lái)有關(guān)抗抑郁藥在多科慢性病中的應(yīng)用作一綜述。

1 抗抑郁藥的分類及特點(diǎn)

抗抑郁癥藥是一些主要用于治療各種抑郁狀態(tài)的藥物。根據(jù)藥物特性主要分為4類:三環(huán)類抗抑郁藥，如多賽平、阿米替林、地昔帕明、丙咪嗪;四環(huán)類抗抑郁藥，如麥普替林、米安舍林;單胺氧化酶抑制劑，如苯乙肼、異唑肼、反苯環(huán)丙胺;選擇性5－羥色胺(5－HT)再攝取抑制劑，如舍曲林、氟西汀、曲唑酮。單胺氧化酶抑制藥是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)的抗抑郁藥，但因有明顯的不良反應(yīng)，很快被三環(huán)類抗抑郁藥取代。三環(huán)類抗抑郁藥口服吸收快，血藥濃度2～8 h達(dá)最大血藥濃度。抑郁癥患者服用后可提高情緒、振奮精神、緩解焦慮、改善睡眠等，是當(dāng)前治療抑郁癥的首選藥，對(duì)各種抑郁狀態(tài)均有效，但奏效慢，需1～2周。四環(huán)類抗抑郁藥系第2代抗抑郁藥，具有作用迅速、易耐受和副作用少的特點(diǎn)。選擇性5－HT再攝取抑制劑的發(fā)現(xiàn)標(biāo)志著抗抑郁藥的新發(fā)展，治療中、輕度抑郁癥的療效與三環(huán)類抗抑郁藥相似，特點(diǎn)是耐受性好、副作用輕，較少引起體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速、視力模糊等副作用。

2 抗抑郁藥在慢性疾病中的應(yīng)用

2.1 男科疾病

男科疾病包括男性性功能障礙、男性不育癥、前列腺炎、男性更年期綜合征等。許多男科疾病患者具有不同程度的精神癥狀，抑郁障礙的發(fā)生率明顯高于一般人群。

Menza等[2]研究發(fā)現(xiàn)，性功能障礙在抑郁癥患者中普遍存在，主要原因是疾病本身及抗抑郁藥的影響，抗抑郁治療過(guò)程中出現(xiàn)的性功能障礙超過(guò)50%與抗抑郁劑有關(guān)。勃起功能障礙[3]可能是由于血管、神經(jīng)精神和內(nèi)分泌等組織器官病變所引發(fā)，但精神心理因素貫穿始終。抑郁和焦慮是公認(rèn)的勃起功能障礙病因。李先富等[4]對(duì)心因性勃起功能障礙患者的測(cè)評(píng)結(jié)果表明，勃起功能障礙患者具有明顯的抑郁情緒，個(gè)性特征表現(xiàn)為不穩(wěn)定的內(nèi)向性格，通過(guò)心理治療后性功能顯著改善。對(duì)因抑郁影響勃起功能的患者，經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)目挂钟羲幬镏委煟榫w提高后許多患者的性功能逐漸恢復(fù)或改善。Boyer等[5]分別采用舍曲林和氟西汀治療抑郁癥患者，6周后性功能滿意度的改善率分別為60%和45%;約有5%用三環(huán)類抗抑郁藥治療的抑郁患者的性功能卻未改善，且性功能進(jìn)一步降低。對(duì)抑郁已經(jīng)解決而仍然有勃起困難者，進(jìn)行性治療是合適的。對(duì)選擇性的輕度抑郁而認(rèn)知功能尚未顯著受損者，在急性抑郁發(fā)作期用性治療是可取的。

早泄者并不一定存在抑郁，但抗抑郁藥治療早泄效果肯定。蔡健等[6]采用氟西汀治療42例早泄患者4周，早泄改善率為76.2%，夫妻雙方性生活滿意度提高率為71.4%，9例性欲增強(qiáng)，4例性欲下降。孫少鵬等[7]采用舍曲林聯(lián)合多沙唑嗪控釋片治療46例早泄患者6周，治療前后的射精潛伏期時(shí)間由0.57 min增加到 3.90 min，性生活滿意度評(píng)分由6.1分增加到9.8分，配偶性生活滿意度評(píng)分由5.5分增加到8.9分。唐文豪等[8]觀察120例早泄患者，比較舍曲林、西地那非、多沙唑嗪控釋片單獨(dú)及聯(lián)合行為療法治療早泄，結(jié)果夫妻性生活滿意度及性交時(shí)間延長(zhǎng)效果依次為舍曲林、西地那非、多沙唑嗪控釋片及單純行為療法，并推薦使用舍曲林聯(lián)合行為療法治療早泄。

張銳強(qiáng)等[9]研究315例慢性前列腺炎患者，其精神心理癥狀發(fā)生率為51.1%，認(rèn)為疾病久治不愈加重了患者的精神心理癥狀。喬博義[10]診治286例前列腺炎患者，經(jīng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)測(cè)定，發(fā)現(xiàn)34%伴有明顯的焦慮抑郁，將其中96例伴情緒障礙的前列腺炎患者隨機(jī)分為2組，采用氟西汀協(xié)同常規(guī)方法治療8周，結(jié)果采用抗抑郁藥組的總有效率為87.5%，對(duì)照組60%;HAMD的總有效率為93.8%，對(duì)照組為50%。

部分中老年男性也會(huì)出現(xiàn)與女性更年期癥狀相似的臨床癥狀和體征?？斏拐{(diào)查了31～80歲(平均55歲)男子更年期癥狀，發(fā)生率由高到低依次為性欲減退80%、抑郁70%、身體疼痛感和四肢僵硬65%、易怒和不理智現(xiàn)象60%[11]。李宏軍等[12]報(bào)道，112例男性更年期綜合征患者的精神心理癥狀占83%，采用補(bǔ)充雄性激素并配合米氮平、舍曲林、氟西汀等抗抑郁藥物治療，獲得了滿意的療效。

在使用抗抑郁藥治療男科疾病時(shí)，應(yīng)充分講解藥物的使用方法、注意事項(xiàng)、劑量療程等提高抗抑郁藥治療的依從性，選擇對(duì)男性性功能傷害小的藥物，使用有用藥經(jīng)驗(yàn)的藥物，尤其是起效快、高效、作用持久、服用方便、耐受和安全性好的抗抑郁藥。男科疾病的病因和發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)綜合療法，而切忌單一使用抗抑郁藥。

2.2 胃腸疾病

腸易激綜合征是臨床上常見(jiàn)的一種胃腸道功能紊亂疾病，是一類具有特殊病理生理基礎(chǔ)的身心疾病，表現(xiàn)為與排便相關(guān)的腹痛和腹部不適，伴排便習(xí)慣改變或糞便性狀改變，目前尚無(wú)確切的治療方法，主要是對(duì)癥治療和綜合治療，包括教育、心理療法、飲食調(diào)整等[13]。鮑軍等[14]將腸易激綜合征患者40例隨機(jī)分為兩組，治療組用內(nèi)科常規(guī)治療加用氟伏沙明，對(duì)照組僅用內(nèi)科常規(guī)治療，療程8周。結(jié)果治療組與對(duì)照組的顯效率分別為50%和20%，總有效率分別為90%和65%，兩者存在顯著性差異(P＜0.05)。說(shuō)明腸易激綜合征患者常規(guī)內(nèi)科治療的同時(shí)聯(lián)用抗抑郁藥氟伏沙明臨床有效，能改善胃腸癥狀。

胃腸功能紊亂又稱胃腸神經(jīng)癥，是一組胃腸綜合征的總稱，精神因素為主要誘因。由于患者具有神經(jīng)癥軀體形式障礙的基本特點(diǎn)，又常伴有焦慮和抑郁等情緒障礙，藥物治療療效不確切。胃腸道功能紊亂治療重點(diǎn)在于藥物，而在于平常的飲食生活，只有通過(guò)精神調(diào)適和改變行為等方式才從能根本上調(diào)整胃腸功能紊亂。湯信海等[15]觀察了符合國(guó)際公認(rèn)的胃腸功能紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者80例，對(duì)照組用多潘立酮10 mg、每天3次、餐前30 min口服，奧美拉唑20 mg、每天1次;觀察組服用上述抑酸及胃動(dòng)力藥的同時(shí)合用帕羅西汀，用法為10～20 mg/d，于每天早餐后頓服。結(jié)果在基線期觀察組和對(duì)照組在HAMA，HAMD和FGIDSR 3項(xiàng)指標(biāo)的差異無(wú)顯著性(P＞0.05)，從治療的第2周開(kāi)始，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)要優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，治療8周后觀察組3項(xiàng)量表的減分率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。聶方[16]用多潘立酮與阿米替林聯(lián)合，提高了治療功能性消化不良的療效，且安全性能較好，患者恢復(fù)較快，費(fèi)用低。張鐵英等[17]發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥可明顯改善胃腸功能紊亂患者的癥狀，改善其心理健康水平，尤其是明顯降低胃腸功能紊亂患者軀體化癥狀。

抗抑郁藥在治療中的具體作用機(jī)制，目前尚不十分清楚，推測(cè)可能與以下幾點(diǎn)有關(guān):功能性胃腸疾病的精神心理因素;5－HT制劑的外周效應(yīng);抗抑郁藥的中樞鎮(zhèn)痛作用;對(duì)N－甲基－D－天冬氨酸受體(NMDA)的阻滯作用。劉小玲[18]對(duì)119例功能性消化不良患者常規(guī)應(yīng)用胃動(dòng)力藥和抑酸藥治療4周，治療無(wú)效者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用抗抑郁藥黛力新，每天2次，早中各1片，治療4周，結(jié)果顯效81例，有效26例，無(wú)效12例，總有效率85.7%。說(shuō)明功能性消化不良與心理因素有關(guān)，聯(lián)合抗抑郁藥治療可以提高療效。劉勤梅[19]選擇83例功能性消化不良患者，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予西沙比利，觀察組給予西沙比利和氟西汀，共治療8周，結(jié)果2組患者總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明氟西汀聯(lián)合西沙比利治療能夠顯著改善功能性消化不良患者的臨床癥狀，效果顯著，值得借鑒。

2.3 癌痛

惡性腫瘤作為一種心身性疾病，患者尤其容易受到精神、心理狀態(tài)和社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素的影響而產(chǎn)生抑郁癥狀，加重疼痛的程度[20]。有時(shí)藥物、手術(shù)或放射治療本來(lái)可以使患者肉體上的疼痛得以緩解，卻因精神狀態(tài)不佳而得不到滿意的效果。因而，當(dāng)患者的疼痛難以解決時(shí)，解除心理－社會(huì)干擾因素是使其擺脫疼痛痛苦的一種手段。雖然感覺(jué)神經(jīng)的活動(dòng)在癌痛中占主導(dǎo)地位，但心理過(guò)程能極大地影響疼痛的表現(xiàn)。臨床提出了心因性疼痛的概念，即無(wú)軀體疾病的疼痛發(fā)生是由心理因素所引起的[21]。

約有47.14%的腫瘤患者伴發(fā)抑郁癥狀[22]，腫瘤病情的加重會(huì)引發(fā)抑郁癥狀的發(fā)生和加重。對(duì)疼痛伴發(fā)抑郁的患者應(yīng)用氟西汀或氯丙咪嗪進(jìn)行藥物干預(yù)治療后，患者的抑郁情緒明顯緩解，氟西汀組患者的緩解程度更加顯著，有效地改善了患者的生活質(zhì)量。三環(huán)類抗抑郁藥能達(dá)到抗抑郁的目的，但副作用較大，不宜作為推廣和首選。高效、高選擇性的5－羥色胺再攝取抑制劑氟西汀可以達(dá)到抗抑郁效果，且毒副反應(yīng)小，使用安全、可靠，尤其適合體弱的癌痛抑郁患者使用，值得推廣。

紀(jì)寧等[23]觀察抗抑郁藥聯(lián)合放射治療對(duì)骨轉(zhuǎn)移癌的療效，92例骨轉(zhuǎn)移癌伴抑郁患者隨機(jī)分為A組(抗抑郁藥聯(lián)合放射治療48例)和B組(單純放射治療組44例)，結(jié)果兩組治療后疼痛均有緩解，但 A組止痛效果更明顯，總有效率為 93.75%(P＜0.05);A組治療后抑郁程度減輕，HAMD評(píng)分降低至(14.64±4.71)分，與B組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組治療后生存質(zhì)量均有改善，但A組改善更顯著(P＜0.05)。說(shuō)明抗抑郁藥聯(lián)合放射治療能有效緩解骨轉(zhuǎn)移癌患者疼痛，減輕抑郁程度，提高生存質(zhì)量。

茹鮮·吳世曼[24]研究不同類型抗抑郁藥作為輔助性干預(yù)有抑郁狀態(tài)的癌痛患者，觀察其治療效果及生活質(zhì)量提高情況。全部患者在不受干擾、繼續(xù)常規(guī)應(yīng)用止痛藥芬太尼透皮貼劑的同時(shí)進(jìn)行抗抑郁藥輔助性干預(yù)治療。A組選擇抗抑郁藥文拉法辛，B組選擇三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林，分別于服用當(dāng)日及服藥后4周進(jìn)行相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)定。結(jié)果A組患者抑郁情緒及生活質(zhì)量有明顯改善，未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng);B組治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，患者出現(xiàn)口干、多語(yǔ)、嗜睡、視物模糊、體位性低血壓等不良反應(yīng)。結(jié)論是三環(huán)類抗抑郁藥副反應(yīng)較大不宜作為推廣和首選;鹽酸文拉法辛抗抑郁效果好，毒副反應(yīng)小，使用安全，尤其適合體弱的晚期伴有抑郁情緒的癌痛患者。

目前癌痛患者的止痛治療單純依賴于止痛藥物的強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，阿片類止痛藥與機(jī)體的抵抗力之間相互作用，雖然沒(méi)有直接增加患者的感染機(jī)會(huì)，但止痛藥物可以間接地增加患者的感染危險(xiǎn)性，而且腫瘤患者中抑郁癥狀的發(fā)生率明顯高于普通內(nèi)科患者，所以在伴有抑郁狀態(tài)的癌痛患者治療中常規(guī)應(yīng)用止痛藥的同時(shí)加用抗抑郁藥物非常有必要。

2.4 心血管疾病

心血管系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)。近幾年來(lái)，國(guó)外很多橫向和縱向的研究均提示，抑郁癥作為一種與心理行為相互影響的社會(huì)適應(yīng)不良疾病，影響著心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，而心血管疾病也可以引起和加重抑郁癥[25]。抑郁可導(dǎo)致患者治療心血管疾病的積極性和對(duì)用藥的依從性降低，延緩心血管疾病的康復(fù)，甚至還會(huì)破壞患者的社會(huì)功能及其日常生活能力。因此，心血管疾病患者的抗抑郁藥治療非常重要。

目前，抑郁癥與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)的關(guān)系已逐漸受到重視，其對(duì)冠心病的發(fā)生、進(jìn)展、預(yù)后方面的影響及可能機(jī)制也不斷探索中。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，約40%冠心病患者合并抑郁癥[26]。抑郁癥與冠心病之間可能具有很強(qiáng)的相關(guān)性，兩者可互為因果、互相加重[27]。胡春青[28]將126例心血管疾病伴抑郁癥患者隨機(jī)分為兩組，黛力新(氟哌噻噸美利曲新片)治療組84例，對(duì)照組42例。治療組口服黛力新0.5 mg，每天2次，治療期間未用其他抗抑郁藥物;對(duì)照組不使用任何抗抑郁藥物。兩組均同時(shí)進(jìn)行常規(guī)治療，包括藥物治療(活血、擴(kuò)血管、糾正心衰、抗心律失常等綜合治療和心理疏導(dǎo)，觀察4周。結(jié)果治療組4周臨床痊愈20例，顯效48例，有效14例，無(wú)效2例，痊愈加顯效率占80.95%;對(duì)照組4周時(shí)臨床痊愈2例，顯效8例，有效10例，無(wú)效22例，痊愈加顯效率占23.81%。治療組在心絞痛、左心衰、心律失常等方面以及血壓穩(wěn)定情況方面均明顯改善，與對(duì)照組比較有顯著性差異(P ＜0.05)。

黛力新是氟哌噻噸和美利曲辛合成的一種抗抑郁藥物。氟哌噻噸是一種神經(jīng)阻滯劑，低劑量具有抗焦慮和抗抑郁作用;美利曲辛是一種雙向抗抑郁劑，低劑量應(yīng)用時(shí)具有興奮性。美利曲辛還可抑制突觸前膜對(duì)去甲腎上腺素及5－羥色胺的再攝取作用，提高突觸間隙中單胺類遞質(zhì)的含量。此藥具有安全性高、起效快、副作用小、服用方便、依從性好等優(yōu)點(diǎn)，心血管疾病患者伴有抑郁癥時(shí)聯(lián)合應(yīng)用此藥可明顯改善患者的預(yù)后，提高生存質(zhì)量。

中、重度抑郁癥的最有效治療方法是藥物治療。5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)對(duì)5－羥色胺再攝取的抑制有高度選擇性，對(duì)心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)小，不增加心血管事件的危險(xiǎn)性，對(duì)心臟而言相對(duì)安全，過(guò)量時(shí)致死危險(xiǎn)度低，三環(huán)類抗抑郁藥有較好的抗抑郁作用，但這類藥物會(huì)出現(xiàn)早期的心臟毒性和體位性低血壓，同時(shí)有較多的嗜睡、口干、便秘等抗膽堿能作用，過(guò)量時(shí)易引起中毒甚至死亡。因而在心血管疾病伴發(fā)抑郁癥的患者中應(yīng)用受限制。

2.5 其他疾病

抗抑郁藥還可用于治療2型糖尿病患者并發(fā)焦慮和抑郁癥[29]。2型糖尿病患者并發(fā)焦慮和抑郁癥患者在維持原糖尿病治療方案的基礎(chǔ)上加用帕羅西汀20 mg，每天1次，治療8周后其抑郁癥狀得到明顯緩解，糖代謝紊亂狀況也得到顯著改善。尼爾雌醇聯(lián)合黛力新可用于治療圍絕經(jīng)期女性尿道綜合征[30]。此外，抗抑郁藥還可以用于慢性蕁麻疹、頑固性哮喘、中風(fēng)等慢性疾病。

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