秦 虹張 磊盛 倩王 穎張文奎

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是我國(guó)主要致盲眼病之一，增殖期視網(wǎng)膜病變?yōu)樘悄虿∫暰W(wǎng)膜病變的晚期表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為玻璃體出血，視網(wǎng)膜新生血管膜及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)展到增殖期的治療方法主要為玻璃體切割聯(lián)合全視網(wǎng)膜激光光凝。增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)難度大，特別是術(shù)中術(shù)后易發(fā)生的難以控制的出血。術(shù)中出血增加了手術(shù)難度延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后出血使視力恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)甚至需再次手術(shù)清除〔1-2〕。為了減少術(shù)中術(shù)后出血及較快恢復(fù)術(shù)后視力，我科對(duì)增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變行玻璃體切割手術(shù)者配合術(shù)前及術(shù)后口服中藥除風(fēng)益損湯加味治療，經(jīng)隨訪(fǎng)觀(guān)察，取得較好療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2008年1月至2010年12月，因增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變而于我院行玻璃體切割術(shù)的患者。納入患者為初次因增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變而行手術(shù)的2型糖尿病患者，臨床表現(xiàn)為3個(gè)月未吸收的玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離，術(shù)前3個(gè)月內(nèi)無(wú)內(nèi)眼手術(shù)史。共78例104只眼納入分析，其中男40例，女 38例，年齡38～76歲，平均年齡（56.19±9.02）歲，糖尿病病程 1～30 年，平均（11.52±7.41）年。Ⅳ期16只眼，Ⅴ期28只眼，Ⅵ期60只眼。

1.2 手術(shù)方法

睫狀體平坦部三通道，切除混濁的中央玻璃體，0.5至1.0 ml曲安奈德懸液標(biāo)記后切除殘留玻璃體皮質(zhì)，鞏膜壓迫輔助切除基底部玻璃體，剝除或分離視網(wǎng)膜前機(jī)化膜，充分解除視網(wǎng)膜牽拉，行全視網(wǎng)膜激光光凝，合并視網(wǎng)膜裂孔的病例行裂孔周?chē)す夤饽皻庖航粨Q，有牽拉性視網(wǎng)膜脫離及孔源性視網(wǎng)膜脫離的病例根據(jù)眼底情況選擇惰性氣體或硅油填充，有晶狀體混濁影響眼底操作及術(shù)后觀(guān)察的，術(shù)中同時(shí)行白內(nèi)障超聲乳化，根據(jù)情況植入或暫時(shí)不植入人工晶狀體。關(guān)閉三通道。手術(shù)均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)醫(yī)生完成。

1.3 中醫(yī)治療

術(shù)前7 d予口服除風(fēng)益損湯配伍益氣養(yǎng)陰、涼血止血中藥為主中藥湯劑，基本組成：生地黃，白芍，當(dāng)歸，川芎，藁本，前胡，防風(fēng)，生黃芪，密蒙花，烏梅，益母草，女貞子，黃連，柏子仁，百合，側(cè)柏葉，生龍牡。

術(shù)后1個(gè)月予口服除風(fēng)益損湯配伍補(bǔ)益肝腎為主中藥湯劑，基本組成：生地黃，白芍，當(dāng)歸，川芎，藁本，前胡，防風(fēng)，枸杞子，菟絲子，女貞子。隨證加減：水腫明顯者，加車(chē)前子，茯苓，澤瀉利水消腫；出血多者，加旱蓮草，荊芥炭，白茅根，側(cè)柏葉涼血止血；增殖嚴(yán)重者，加生龍牡，浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)。

1.4 觀(guān)察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1～3個(gè)月時(shí)的最佳矯正視力及玻璃體出血情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

計(jì)量資料的集中程度用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間

手術(shù)時(shí)間為 40～146 min，平均（82.36±22.83）min。

2.2 術(shù)后矯正視力

術(shù)后矯正視力較術(shù)前提高2行及以上者62只眼，占59.6%；視力不變者29只眼，占27.9%；視力下降2行及以上者13只眼，占12.5%。

2.3 術(shù)后出血

術(shù)后出血者11只眼，占10.6%，其中4只眼出血自行吸收，7只眼行玻璃體腔沖洗術(shù)。

3 討論

增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變 （proliferative dia betic retinopathy，PDR）是糖尿病視網(wǎng)膜病變的終末階段，由于視網(wǎng)膜大量新生血管增殖，發(fā)生反復(fù)玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離或混合性視網(wǎng)膜脫離，視力受損嚴(yán)重。此外，嚴(yán)重的滲出引起的視網(wǎng)膜水腫也是引起視力喪失的重要原因。玻璃體手術(shù)可以有效清除玻璃體積血，松解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)視網(wǎng)膜的解剖位置，在一定程度上提高患者的視力，有著十分肯定的積極意義〔3-5〕。但由于PDR病情較復(fù)雜，手術(shù)難度較大，較普通玻切者術(shù)后更常發(fā)生一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如玻璃體再出血、虹膜紅變和新生血管性青光眼、視網(wǎng)膜脫離等，術(shù)后視網(wǎng)膜水腫時(shí)間長(zhǎng)，視力的預(yù)后并不十分滿(mǎn)意。因此，加強(qiáng)手術(shù)前后中藥治療對(duì)減少術(shù)中術(shù)后出血及恢復(fù)視力十分重要。

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)消渴病后期并發(fā)癥消渴目病，本病在PDR玻璃體切割術(shù)手術(shù)前后具有以下幾個(gè)病機(jī)特點(diǎn)。其一，DR的終末階段，本更虛，標(biāo)更實(shí)，其術(shù)前主要證候特點(diǎn)為氣陰兩虛。其二，玻璃體切割術(shù)后，衛(wèi)氣受損，氣血失和，脈絡(luò)受損。其三，玻璃體再出血是PDR玻璃體切割術(shù)后主要的并發(fā)癥，屬早期新鮮出血，血熱妄行、氣虛不能攝血、脈絡(luò)破損是其病理特點(diǎn)。除風(fēng)益損湯由四物湯加藁本，前胡，防風(fēng)組成，方中生地黃，白芍，當(dāng)歸，川芎養(yǎng)血而不滯，行血而不破；藁本，前胡，防風(fēng)除風(fēng)益損。術(shù)前配伍益氣養(yǎng)陰，涼血止血中藥；術(shù)后配伍滋補(bǔ)肝腎中藥，以減少出血、炎癥反應(yīng)、增殖及水腫，改善視網(wǎng)膜功能，從而降低了術(shù)中及術(shù)后的玻璃體出血，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了術(shù)后視力，取得了較好的臨床效果。

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