胡翠月 楊一濤

兒童部分調節(jié)性內斜視是兒童斜視中的常見類型，其發(fā)病機制較為復雜，不僅與調節(jié)有關，而且與異常肌肉解剖、神經反射以及遺傳因素有關〔1〕。對于治療方法，比如手術時機和手術量的計算，許多學者的意見并不一致。我們對100例部分調節(jié)性內斜視兒童患者，在戴全矯正眼鏡6個月后，根據殘留斜視度施行矯正手術，并觀察了按平均斜視度和戴鏡后斜視度計算手術量的療效差異，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年5月—2011年10月在我院就診的部分調節(jié)性內斜視患兒100例，均為戴鏡治療6個月或以上仍殘留斜視角，且非調節(jié)部分斜視角大于10△的患者。男性48例，女性52例；年齡4~13歲，平均8.1歲。隨機分為2組：治療組50例，男性24例，女性26例；對照組50例，男性24例，女性26例。

1.2 眼部檢查

100例部分調節(jié)性內斜視兒童均行裂隙燈及眼底檢查，排除合并其他影響視力及眼位的病變，用梯度法、隱斜法或同視機測定AC/A比值。用角膜映光法、三棱鏡加遮蓋法檢測33 cm及6 m裸眼斜視角。用同視機檢查自覺斜視角、他覺斜視角、同時視、融合功能等。給予本院自制的1%阿托品滴眼液點眼，3 d后驗光，佩戴完全矯正的遠視眼鏡，6個月后檢查戴鏡后33 cm及6 m斜視角。100例裸眼33 cm斜視角平均為64.5△，戴完全矯正眼鏡后斜視度平均37.6△，兩者平均斜視度 49.7△。

1.3 診斷標準

戴遠視矯正眼鏡后斜視角減少，但看遠仍殘留10△以上內斜視者?？唇币暯谴笥诳催h斜視角10△以上者為高AC/A型；看近斜視角等于看遠斜視角或相差在10△以內者為基本型；看遠斜視角大于看近斜視角在10△以上者為低AC/A型。

1.4 治療方法

1.4.1 手術方案：治療組用平均斜視角計算矯正手術量；對照組以戴鏡后斜視角計算矯正手術量。2組手術均首選主斜眼內直肌后徙，斜視角大時行雙眼內直肌后徙，或加非主導眼外直肌縮短。具體手術量按照在眼球弧長移動1 mm內直肌矯正3°，外直肌矯正 2°計算（1°=1.75△）。

1.4.2 手術方法：高AC/A型斜視角小于20△者行單側內直肌后徙術，斜視角在25△~50△者行雙側內直肌后徙術。低AC/A型和基本型斜視角小于20△者行單側內直肌后徙術，斜視角在25△~50△行非主導眼內直肌后徙聯(lián)合外直肌縮短術。斜視角大于50△行雙眼內直肌后徙聯(lián)合非主導眼外直肌縮短術。

1.5 術后檢查

2組術后均檢查戴鏡后33 cm及裸眼33 cm的斜視角。

1.6 療效標準

矯正良好：戴鏡后斜視角小于5°。部分矯正：戴鏡后斜視角小于10°。矯正不良：戴鏡后斜視角大于10°。

1.7 統(tǒng)計方法

應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，采用卡方檢驗進行率的比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

治療組矯正良好者46例，部分矯正者4例；對照組矯正良好者30例，部分矯正者20例。2組均無矯正不良者，組間差異有統(tǒng)計學意義（χ2=32.91，P=0.005）。

3 討論

部分調節(jié)性內斜視是指屈光性調節(jié)性內斜視用鏡片完全矯正后仍殘留一部分內斜視，當患者視遠距離物體時即出現內斜視的眼病。其斜視度一部分是由于調節(jié)的增加所引起，另一部分是由于解剖異常引起，視遠視近均有內斜〔2〕，睫狀肌麻痹后驗光呈中度或輕度遠視，多見于12歲以下的兒童。

兒童部分調節(jié)性內斜視在戴完全矯正眼鏡半年后殘留的斜視度需手術矯正，其手術量直接影響手術效果。所以手術量的合理制定極為重要。過去多根據戴完全矯正眼鏡后殘余的斜視角來計算，其手術效果欠佳。我們在臨床中采用戴矯正眼鏡后殘余斜視角與裸眼斜視角的平均值來計算手術量，并與對照組作比較，取得了較好的手術效果。理論上，當肌肉后退和縮短1 mm時其手術的矯正量相當于5°〔3〕。但由于有的肌肉薄弱松弛，按此標準計算是無法矯正到正位的，所以在臨床上應和雙眼的肌力及術中所見肌肉的具體情況相結合。對于斜視≤50△的患兒，在設計手術量時要保留10△內斜視，并盡量給予常規(guī)量的手術，即內直肌后徙3~5 mm，不要超過5 mm。這樣的限定主要是為了預防術后內收和輻輳功能受限，并避免患者成年后出現集合不足或出現外斜視。對于大角度（斜視＞50△）的內斜視，由于雙眼內直肌后徙有效的矯正范圍在50△以內〔4〕，因此予聯(lián)合外直肌縮短治療。此時內直肌的手術量不再受5 mm的限制。Schwarate〔5〕認為只要肌肉的作用方向位于該肌肉與眼球接觸弧的切線上，那么該肌肉將繼續(xù)發(fā)揮原有作用，除非該肌肉后退至功能赤道之后，否則是不會產生明顯的眼球運動障礙的。盧煒〔6〕則認為做超常量的雙眼內直肌后徙術比做3條或4條肌肉手術更為有效而合理。我們在術中實施的內直肌后徙量為6~8 mm，沒有超過功能赤道，也未見到相關的肌肉功能障礙。

我們認為對于部分調節(jié)性內斜視按戴矯正眼鏡視近和裸眼視近時斜視角平均值設計手術量，不易欠矯或過矯，手術安全簡便，成功率高，宜作為首選術式。另外，對部分調節(jié)性內斜視的治療要先從調節(jié)因素考慮，首先配戴完全矯正的遠視眼鏡，并盡可能早地治療弱視，做有關的視功能訓練，這對患兒的雙眼視覺發(fā)育和恢復是極為重要的。

[1] 樓繼先，曹永葆，徐潔惠，等.兒童部分調節(jié)性內斜視的手術量[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2006，28（2）：105.

[2] 楊景存.眼外肌學[M].鄭州：河南科學技術出版社，1994：75.

[3] 郝雨時.臨床眼肌學[M].上海：上海科學技術出版社，1962：310.

[4] 李世蓮，葉嬰弗，吳戀娟，等.雙眼內直肌后徙術矯正兒童先天性內斜視[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25（2）：822-823.

[5] 王 輝，崔 達.超常量手術治療大度數水平斜視三例報告[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，（26）：427-428.

[6] 盧 煒.臨床斜視診療圖譜 [M].北京：北京科學技術出版社，2011：95-97.