李秋慧， 黎昌江， 王兆堰， 黃夢運(yùn)， 洪 娟， 李小芳

瓊海市人民醫(yī)院 眼科，海南 瓊海 571400

間歇性外斜視(intermittent exotropia，IXT)是眼科常見斜視性疾病之一，介于外隱斜與恒定性外斜視間，好發(fā)于兒童期，在正常人群中發(fā)病率約為1%[1]。IXT病情進(jìn)展迅速，對兒童雙眼視功能發(fā)育及外貌造成不利影響[2]。集合不足型IXT約占間歇性外斜視患兒總數(shù)的20%，患兒看遠(yuǎn)和看近斜視度差距明顯，手術(shù)方案設(shè)計(jì)相對困難，整體手術(shù)效果欠佳[3]。目前，對于集合不足型IXT患兒手術(shù)治療多采用雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)和單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)，但兩種術(shù)式何者更具優(yōu)勢尚存爭議[4]。本研究旨在探討雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)和單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)對小兒集合不足型IXT患兒視覺功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2013年1月至2020年9月于瓊海市人民醫(yī)院治療的164例小兒集合不足型IXT患兒為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合IXT診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡3～15歲；(3)術(shù)前看近比看遠(yuǎn)時(shí)斜視度≥15△；(4)看近斜視度為-30△～-58△，看遠(yuǎn)斜視度為-15△～-40△；(5)單眼最佳矯正視力達(dá)到同齡兒童水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身系統(tǒng)性疾?。?2)其他眼部疾?。?3)既往眼部手術(shù)史；(4)臨床資料不全。根據(jù)治療方法將患兒分為A組(n=90)與B組(n=74)。A組中，男性42例，女性48例；平均年齡(7.57±1.06)歲。B組中，男性46例，女性28例；平均年齡(7.89±1.15)歲。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患兒家長均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方案 全部患兒均在全身麻醉下完成手術(shù)。A組患兒行單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)治療，具體步驟：仰臥位下全身麻醉，利多卡因結(jié)膜下注射，顳下方穹窿結(jié)膜上做parks切口，勾起眼外直肌，分離眼節(jié)制韌帶和肌間膜分離。采用6-0可吸收縫合線對眼外直肌肌止端旁約2 mm處進(jìn)行套環(huán)縫合，再離斷眼外直??；將預(yù)留縫線縫合于外直肌肌止端，在縫線上量出需要后徙的長度后打結(jié)，剪去多余的線尾，將外直肌懸吊于需要后徙的位置。在患兒鼻下方穹窿結(jié)膜上做切口，鉤起眼內(nèi)直肌；根據(jù)術(shù)前測得斜視度對眼內(nèi)直肌進(jìn)行截除及套環(huán)縫合，縫合前將縫線拉緊并固定于患兒眼內(nèi)直肌肌止端；B組患兒行雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)治療，內(nèi)直肌截除步驟同A組，為雙眼操作。散瞳驗(yàn)光中，12～15歲患兒采用0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液，年齡<12歲患兒采用1%阿托品眼用凝膠。近視患兒足矯配鏡，遠(yuǎn)視患兒適度欠矯配鏡，弱視患兒行弱視訓(xùn)練，保證最佳矯正視力達(dá)正常同齡兒童水平。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)斜視度檢查采用三棱鏡交替遮蓋法，測量33 cm和6 m斜視度。(2)視功能檢查采用同視機(jī)，包括同時(shí)視、融合范圍及立體視。(3)近距離立體視覺檢查采用Titmus近立體視覺檢查圖，自然光線下在術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行檢查，其中，立體視銳度>60″為異常[6]。(4)手術(shù)效果評(píng)估包括欠矯、正位、過矯。其中，欠矯為外斜視≥-10△；正位為外斜視<-10△，內(nèi)斜視≥+6△[7]。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)前后斜視度和眼位情況比較 A組術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月的遠(yuǎn)近斜視度差分別為16.0(15.0，22.0)、5.0(3.0，6.0)，B組分別為16.0(15.0，20.0)、3.0(2.0，5.0)。B組術(shù)后12個(gè)月遠(yuǎn)近斜視度差顯著少于A組，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組術(shù)后1周正位率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后3、6及12個(gè)月眼位情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)前后眼位情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組手術(shù)前后雙眼視功能比較 兩組手術(shù)前后雙眼視功能分級(jí)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后雙眼視功能比較/例(百分率/%)

2.3 兩組手術(shù)前后近立體視情況比較 兩組手術(shù)前后近立體視情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后近立體視情況比較/例(百分率/%)

3 討論

目前，集合不足型IXT可采用外科術(shù)式包括單眼外直肌后徙+內(nèi)直肌截除術(shù)、單眼內(nèi)直肌截除術(shù)、雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)等。主流觀點(diǎn)認(rèn)為，該類IXT治療應(yīng)以看近時(shí)所測得較大斜視度作為基礎(chǔ)對內(nèi)直肌進(jìn)行加強(qiáng)，提高整體手術(shù)療效[8-9]。本研究納入患兒均屬于中等程度斜視，更適合采用單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)和雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)，但兩種術(shù)式在整體療效及安全性方面是否存在差異尚無明確定論。

雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)能夠?qū)ΨQ增強(qiáng)雙眼內(nèi)直肌力量，從而調(diào)節(jié)看近時(shí)斜視度，更適用于因內(nèi)直肌功能不足所致的外斜視；同時(shí)，對稱性手術(shù)更有助于促進(jìn)雙眼共同性運(yùn)動(dòng)生理平衡恢復(fù)，理論上更具有治療合理性[10]。但近年來有研究報(bào)道，雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)療效個(gè)體間差異較大，遠(yuǎn)期療效欠佳[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，集合不足型IXT患兒接受雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)治療在早期易出現(xiàn)過矯，但術(shù)后3個(gè)月過矯程度明顯改善，絕大部分可恢復(fù)正位狀態(tài)；同時(shí)，隨時(shí)間延長眼位呈外斜漂移變化，但患兒術(shù)后12個(gè)月的正位率仍維持在較高水平。筆者認(rèn)為造成這一現(xiàn)象的可能原因包括：眼外肌力量主要受神經(jīng)支配及肌肉長度影響，而靜息眼位肌小節(jié)長度則能夠調(diào)節(jié)肌肉張力；單純內(nèi)直肌截除術(shù)后短時(shí)間內(nèi)因肌小節(jié)長度減少造成肌肉張力增加，而晚期肌小節(jié)長度恢復(fù)后肌肉張力下降，故患兒術(shù)后可見外斜回退傾向[12]?；A(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究也提示，直肌截除術(shù)后可見暫時(shí)性肌纖維增粗，數(shù)周后肌纖維直徑可恢復(fù)正常；同時(shí)，該術(shù)式僅造成雙眼內(nèi)直肌張力增加，但未加強(qiáng)肌肉功能，術(shù)后無法增加集合力且導(dǎo)致眼球外轉(zhuǎn)受限，故術(shù)后看遠(yuǎn)易出現(xiàn)過矯問題，也減輕了術(shù)后外斜回退程度[13-14]?；谝陨咸攸c(diǎn)，筆者團(tuán)隊(duì)操作雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)時(shí)手術(shù)量設(shè)計(jì)較為充足，故術(shù)后僅出現(xiàn)輕度過矯，且遠(yuǎn)期正位率較高，而外斜回退程度更輕。對于內(nèi)直肌功能不足嚴(yán)重、看遠(yuǎn)斜視度小及視功能良好患兒，采用雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)效果更佳。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)后患兒斜視度較雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)后明顯增加，這主要與單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)可實(shí)現(xiàn)對更大度數(shù)外斜視矯正有關(guān)。目前，臨床并不推薦行超常量雙眼內(nèi)直肌切除，故對于外斜視度數(shù)較大者可通過單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)處理。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)后患兒短時(shí)間內(nèi)存在較高正位率，但隨時(shí)間延長逐漸出現(xiàn)外斜回退問題，術(shù)后12個(gè)月欠矯率較術(shù)后1周明顯增加，造成這一現(xiàn)象主要原因?yàn)?，解剖方面外直肌后徙從上影響眼球向外發(fā)展，看遠(yuǎn)/看近外直肌張力均明顯不足，導(dǎo)致術(shù)后短期內(nèi)直肌張力增加而外直肌張力降低，故術(shù)后短期眼位相對滿意，但長時(shí)間后內(nèi)直肌韁繩效應(yīng)減弱，導(dǎo)致外斜回退率明顯增加[15]。故對于看遠(yuǎn)斜視度較大、視功能較差或看近/看遠(yuǎn)斜視度相差較小的集合不足型IXT患兒，推薦采用單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)。

術(shù)后視功能改善也是IXT患兒手術(shù)療效評(píng)估的重要參考指標(biāo)。IXT手術(shù)治療最終目的是促進(jìn)雙眼單視功能恢復(fù)，而這對于小兒IXT尤為重要。IXT患兒具有一定控制力和融合潛力，如早期發(fā)現(xiàn)、早期手術(shù)，更有助于促進(jìn)雙眼視覺恢復(fù)，維持眼位穩(wěn)定，從而避免或預(yù)防外斜視回退發(fā)生[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)前后雙眼視功能分級(jí)和近立體視情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)和雙眼內(nèi)直肌截除均能夠改善集合不足型IXT視功能，促進(jìn)近立體視恢復(fù)正常，且兩者整體療效接近。有研究報(bào)道，IXT術(shù)后雙眼視功能改善與發(fā)病年齡、術(shù)前眼位控制及雙眼視覺損傷程度有關(guān)[17]。雙內(nèi)直肌截除術(shù)后因易出現(xiàn)過矯問題導(dǎo)致視功能恢復(fù)緩慢；而單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)后因早期眼位較好，理論上更有助于促進(jìn)視功能恢復(fù)。但是，本研究屬于小樣本單中心報(bào)道，且納入患兒年齡較小，對同視機(jī)和立體圖檢查配合度相對較差，可能影響結(jié)論準(zhǔn)確性，故上述兩種術(shù)式對于患兒視功能恢復(fù)的影響尚不確定。

綜上所述，雙眼內(nèi)直肌截除術(shù)與單眼內(nèi)直肌截除+外直肌后徙術(shù)對小兒集合不足型IXT患兒視覺功能的影響無顯著性差異。