楊 玲，宋益東

(東平縣中醫(yī)院，山東東平271500)

《張氏醫(yī)通》［1］是一部論述內(nèi)、外、婦、兒、五官諸科雜病證治的叢書，共十六卷，系清初張璐著。張璐，字路玉，號石頑，長洲(今江蘇吳縣)人。弱冠之年，棄儒治醫(yī)，勵志岐黃六十余載。張氏治學(xué)，擷采百家，參以己意，驗之臨床。在精研勤思，薈萃折衷之中，不乏自己的創(chuàng)新和卓識。茲不惴愚陋，試將《醫(yī)通》的學(xué)術(shù)特色探討于下。

1 擷采百家，撮其精華

凡在醫(yī)學(xué)上有較大成就者，無不從研究經(jīng)典入手，溯本尋源，在此基礎(chǔ)上，并能采擷百家，融貫古今，取其長而舍其短，結(jié)合臨床實際，然后有所徹悟，張璐就是這樣一個杰出的醫(yī)學(xué)大家?！夺t(yī)通》中參考書目達(dá)130種之多，每種病首列《靈》、《素》病機(jī)，次列《傷寒》、《金匱》治例，并詳加詮釋，繼則精選摘錄歷代名著。所引內(nèi)容或病因病機(jī)之發(fā)揮，或診病辯證之方法，或治法方藥之縱橫，這些論述，其中頗多精辟灼見。如引王安道，經(jīng)云:“陰虛生內(nèi)熱奈何?曰:有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”有所勞役，脾胃氣虛。脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，氣虛則清陽不升，濁陰不降，升降失常，中焦氣機(jī)郁滯，阻則氣火不得泄越，則“少火皆成壯火，而為內(nèi)熱，東垣所言，正與經(jīng)旨相合”。王氏準(zhǔn)確的闡發(fā)了氣虛火熱的病機(jī)。又引陸麗京“勞役傷脾者，證必發(fā)熱頭痛，惡風(fēng)畏食，自汗喘乏，脈必氣口虛大，平昔未慣勞作之人多此，東垣補中益氣湯證也”之言，此為氣虛發(fā)熱之典型表現(xiàn)。以上二家對東垣學(xué)說的發(fā)揮，不但醫(yī)論通達(dá)，亦符合臨床實際，誠經(jīng)驗有得之言，實有功于東垣。

所錄辨證方法，亦精切有理，如張景岳辨痢云:“相似之際，尤當(dāng)審察?！比缫钥诳蕿閷崯?，似矣，但凡瀉痢，必亡津液，安得不渴，當(dāng)以喜熱喜冷別之。以腹痛為實熱，似矣，但痢生于內(nèi)，腸道損傷，安得不痛，當(dāng)以痛之緩急，按之可否，腹脹與否分之。以小便黃赤短少為實熱，似矣，但水從痢去，尿必量少黃赤，當(dāng)以小便灼熱與否，津液之盈虧，膚色之澤夭辯之。如此辨析入微，直至今日，亦常為我們所遵循。

有關(guān)治法，引俞嘉言“凡治水氣喘促，以順肺為主，肺氣順，則膀胱之氣化，而水自行矣……故水道不利，而成脹滿，以清肺為急”，清肺順氣，肺氣肅降，則水道通調(diào)，水行則喘定脹消。俞氏之說，識見宏博，理明法妙，臨床用之，每獲捷效。

2 析疑啟奧，迭出新意

張氏在擷采百家，融貫古今的同時，結(jié)合臨床實際，勤思精研，察其是非，明其真?zhèn)?，絕不盲目茍同，人云亦云。因此，他不論是對經(jīng)典醫(yī)籍的研究，還是臨床實際問題，都多析疑發(fā)微，真知灼見。如《內(nèi)經(jīng)》“脫營”一病，他謂營氣內(nèi)奪，五志之火煎迫為患，“原夫脫營之病，靡不本之于郁”。他詳細(xì)的描述了本病的癥狀:外則如膺乳腋脅，肘腕脛膝，各隨陰陽偏阻而瘕聚其處，初如痰核，不赤不痛，見證甚微，病者略不介意，久而不已，則上下連屬，如流注然，漸而增大，堅硬如石，破后無膿，唯流血水，其破敗之狀，有如榴子之裂于皮外，蓮實之嵌于房中，與翻花瘡形象無異。若郁于臟則為噎嗝等證，與流注乳巖同源異派?！笆前偎酪簧　保俺０l(fā)與疏忽之中”，治療“攻補皆為扼腕，良工無以易其情志”，“在始萌可救之際，一以和營，開結(jié)為務(wù)”。張氏不拘前人舊說，根據(jù)臨床實際，闡發(fā)脫營的精辟見解，補前賢之空白，開后世之先河，確是難能可貴的。

又如肺脹的病機(jī)，謂“肺脹而咳，左右不得臥，此痰挾瘀血礙氣而脹”，用活血化瘀之品治之。張氏依據(jù)豐富的實踐經(jīng)驗和創(chuàng)造性思考，提出如此切中肯綮的見解，內(nèi)蘊精奧，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究正相吻合，值得臨床深入研討。

3 醫(yī)術(shù)精湛，獨樹一幟

張氏畢生診務(wù)繁忙，臨證從不因循敷衍，而是勤思不茍，析疑解惑，辨病識證獨具只眼，遣方用藥巧運匠心，達(dá)到了爐火純青的境界，形成了獨特的風(fēng)格，享有醫(yī)名，對后學(xué)教益匪淺，歸納之有以下幾個方面。

3.1 精于診脈

張氏對脈診的研究和應(yīng)用，深得脈法真諦，每一病種之后，都附以辨脈之法，把脈診作為審查病機(jī)，擬定治法，選方用藥，判斷預(yù)后的重要依據(jù)，尤其對脈理的分析，脈形的體會，都頗有心得，符合臨床實際。如論火脈說，脈法所云“浮而實大為虛火，沉而實大為實火”，其說似是而實不然，火性燔烈，抑之則空，雖有虛實之分，實無沉實之脈，但以洪盛滿指者為實火，火盛之脈，浮取雖洪盛滑疾，中按則軟闊不堅，重按則豁然中空，尋之脈見指旁，舉指澀澀然，如輕刀刮竹之狀。若洪盛中重按益堅實，指下如循薏苡子狀者，皆有形濕熱之蘊積。若弦細(xì)而數(shù)，按之益堅，為肝腎真脈?；蛱摯髷?shù)疾，為火邪耗劫真陰，虛陽飛越之征。他把實火虛火之脈交待得清清楚楚，并把易誤診為火象的肝腎真臟之脈，痰濕蘊積之脈并舉出來，以資鑒別，樸實無華，有血有肉，確是頗有心得之論。

張氏臨證中脈診的運用，更是推勘精細(xì)，意究病源，如一人傷食嘔吐，發(fā)熱顱脹，自利黃水，六脈模糊，指下尋之似有似無。診之，六脈雖皆澀弱模糊，而心下按之大痛，舌上灰刺如芒，認(rèn)為食填中宮，不能鼓運其脈，乃脾不消運之兆。又治一媳，瘧久大虛，飲食大減，經(jīng)水不調(diào)，今春時發(fā)寒熱，腹?jié)M不食，擬進(jìn)破血、通經(jīng)之劑。石頑診其脈，左寸厥厥動搖，右關(guān)與兩尺雖微弦，而重按、久按，卻滑實流利，惟右寸左關(guān)虛濡而數(shù)，尋之澀澀少力，此陰中伏陽之象，胎脈無疑，良由中氣虛乏，不能轉(zhuǎn)運其胎，故而作脹?？芍^議論風(fēng)生，切合病機(jī)，對后學(xué)頗多啟悟。

3.2 詳析病機(jī)

張氏在每一病種開端，或借闡釋經(jīng)文，或摘錄先賢妙語，或增廣其說，闡發(fā)病機(jī)深入精微，后提出治法方藥，如前王安道關(guān)于氣虛發(fā)熱的病機(jī)。在醫(yī)案中更見其辨析細(xì)微，剖根探源。如一夫人，恒有眩暈之疾，六脈皆帶微弦，而氣口尤甚，緣性多郁怒，怒則飲食不思，每服消導(dǎo)之味，則中土愈困，飲食化為痰，痰從火化，而為眩暈。又如一女，發(fā)熱頭痛、腹痛、咳逆無痰，十指皆紫黑而疼，脈弦細(xì)而數(shù)，右大于左，乃懷抱不舒，肝火郁于脾土而發(fā)熱，熱蒸于肺故咳，肺本燥，故無痰，脾受木克，故腹痛，陽氣不得發(fā)越，故頭痛，四肢為諸陽之本，陽氣不行，氣凝血滯，故十指疼紫。條分縷析，不遺纖毫，類此案例頗多，足資我輩鑒之。

3.3 活用成方

張氏對于病證的辨證論治，善用古人成方靈活化裁。在成方選用、加減變通方面，以理貫之，以法約之，出新意于法度之中，極盡變化之妙。如用二陳湯治嘔吐，氣滯者加白豆蔻、砂仁，熱吐者加黃連，冷涎吐加丁香，氣升嘔加沉香，氣不和加木香并入姜汁少許，寒吐加丁香、炮姜，熱吐加梔子、黃連、竹茹、枇杷葉、葛根、姜汁、蘆根汁，怒中飲食嘔吐加青皮、木香，痰滿胸喉，粥藥到口即吐，加枳術(shù)、砂仁、厚樸、姜汁，虛加人參。又用治咳嗽，咳嗽嘔吐并作，為肺胃俱病，先安胃氣，二陳湯加蘆根、姜汁、制枇杷葉;咳嗽吐痰與食俱出者，此飲食失節(jié)，脾氣不利清濁相干，二陳湯加枳術(shù)、杏仁、細(xì)辛;有食積痰飲發(fā)熱，二陳湯加香附、枳殼;食積發(fā)熱加姜汁炒川連，寒食作嗽，加炮姜。加減法有十四種之多，守法嚴(yán)而不拘，變化活而不亂。在醫(yī)案中，更是方與法合，藥隨證變。如他治某公，仲秋喘嗽氣逆，診之兩尺左關(guān)弦數(shù)，兩寸右關(guān)澀數(shù)，弦者腎之虛，澀者肺之燥，因水虧火旺，陰火灼燥肺金，用千金麥門冬湯去半夏生姜之辛燥，易以葳蕤白蜜之甘潤，藉麻黃以鼓舞麥冬、生地之力，麻黃雖主表，今在麥門冬湯中，不過借以開發(fā)肺氣，原非發(fā)汗之用，連進(jìn)二劑，是夜便得安寢。后以六味、生脈加葳蕤、白蜜調(diào)治而安?？芍^“醫(yī)必有方，醫(yī)不執(zhí)方”，值得后人效法。

3.4 金針度人

張氏在《張氏醫(yī)通》中頗多精當(dāng)之筆，雖寥寥數(shù)語，著墨不多，但實為金針度人之處。如“咳嗽聲嘶、咽喉不適，皆是火郁痰滯，必用生姜之辛以散之”。臨床治療痰氣互結(jié)，郁熱灼津之慢性咽炎，用生姜散結(jié)行滯，可使郁熱得以宣泄，有“火郁發(fā)之”之妙。“枯萎仁甘能潤肺，寒能降火，治熱嗽之要藥”，“肺脹喘滿，當(dāng)以葶藶為向?qū)б病?，葶藶瀉肺降氣，近代研究有強(qiáng)心利尿作用，治慢支肺心病、左心功能不全，有良好效果［2］。又如在葶藶大棗瀉肺湯后指出“此治肺癰吃緊之方也，若畏其峻而守王道之方，真養(yǎng)癰以待斃耳”。其治淋病，謂“樸硝雪白者，治痛淋殊效”;“石膏火煅，同琥珀、滑石、乃石淋之要藥”，“加味葵子茯苓散，專治石淋之圣藥”。又如治小便不通，謂“若右寸獨數(shù)，小便點滴而下者，此金燥不能生水，氣化不及州都，生脈散去五味子、易大劑紫菀，可一服而愈”?？傊瑥埵献鳛橐淮t(yī)、大家，其勤學(xué)析疑，勇于創(chuàng)新的治學(xué)精神，師古不泥，別具特色的豐富經(jīng)驗，值得我們深入學(xué)習(xí)研究。

［1］張璐.張氏醫(yī)通［M］.上海:錦章堂圖書局，1935.

［2］焦樹德.用藥心得十講［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1982:8－194.