郭鵬 周明香 張寧 劉春利 陳海榮 宋蓓

患者，男性，54歲。2011年12月4日因“咳嗽、咯痰2月余”在當?shù)鼐驮\，行胸部CT檢查見右肺上葉病變，內(nèi)可見空洞，痰中查到抗酸桿菌2＋（1～9條抗酸桿菌/10視野），診斷為“肺結核”，遂應用2HRZE/4 HR方案抗結核治療。2012年1月20日開始出現(xiàn)全身皮膚起紅斑、丘疹，伴瘙癢，至當?shù)匦乜漆t(yī)院住院治療，考慮為藥疹，予以停用抗結核藥物并給予葡萄糖酸鈣、糖皮質(zhì)激素等藥物（具體藥物名稱及劑量不詳）抗過敏治療，效果不佳。2012年2月8日患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達39℃，全身皮膚仍潮紅、腫脹，并出現(xiàn)松弛性水皰、大皰，部分表皮剝脫，遂至山東大學齊魯醫(yī)院皮膚科就診，考慮診斷為大皰性表皮松解型藥疹、肺結核，建議至我院治療。2012年2月9日門診以“大皰性表皮松解型藥疹、肺結核”收住入院。

入院時查體：體溫36.9℃，心率88次/min，呼吸21次/min，血壓132/69 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），急性病容，神志清，精神差，平車推入病房，查體不合作。全身皮膚黏膜潮紅、腫脹，有大片脫屑，部分表皮剝脫，皮膚糜爛、缺損。顏面部水腫，雙眼有膿性分泌物溢出，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。口唇輕度發(fā)紺，黏膜糜爛、結痂，可見有膿性分泌物。咽部充血，扁桃腺無腫大。胸廓無畸形，雙側呼吸動度均等，雙肺觸覺語顫正常，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心臟、腹部、神經(jīng)查體未見異常。

實驗室檢查：2012年2月9日查肝功能和血液電解質(zhì)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶127 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶46 U/L，γ－L－谷氨酰轉(zhuǎn)移酶77 U/L（動態(tài)法），白蛋白26.9 g/L，鈉135 mmol/L，鉀4.4 mmol/L，氯98 mmol/L，鈣總量1.79 mmol/L。同一天查血常規(guī)：白細胞4.68×109/L，紅細胞4.43×1012/L，血紅蛋白127 g/L，中性粒細胞0.667，血小板100×109/L。

入院后請燒傷整形科及皮膚科專家聯(lián)合會診，予以：（1）人免疫丙種球蛋白（2.5 g/瓶，50 ml/瓶，濃度5%），每次200 ml 10 g靜脈滴注，1次/d，共應用5 d。（2）甲強龍（40 mg/支）每次120 mg入生理鹽水100 ml靜脈滴注，1次/d，共應用5 d；并應用奧美拉唑（40 mg/支，40 mg/次）靜脈推注，2次/d，保護胃黏膜；復方甘草酸苷胺（20 ml/支，20 ml/次）靜脈推注，2次/d，保肝治療。定期復查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，防止電解質(zhì)、血糖紊亂。（3）注意加強黏膜護理：1∶10 000高錳酸鉀清潔外生殖器，用5%碳酸氫鈉溶液漱口，防止口腔念珠菌感染，并用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼治療。（4）紫草油、納米銀抗菌凝膠（外用藥物涂抹全身，干燥即用，按需應用）外用治療，注意保護性隔離。（5）應用亞胺培南（0.5 g/支，0.5 g/次，靜脈滴注，3次/d）、利奈唑胺（0.6 g/袋，0.6 g/次，靜脈滴注，2次/d）、葡萄糖酸鈣（10 ml/支，10 ml/次，靜脈推注，2次/d）、馬來酸氯苯那敏（4 mg/片，4 mg/次，口服，3次/d）、復方氨基酸（250 ml/瓶，250 ml/次，靜脈滴注，1次/d）、脂肪乳（250 ml/瓶，250 ml/次，靜脈滴注，1次/d）抗感染、抗過敏、補液、營養(yǎng)支持治療。10余天后，患者皮損明顯好轉(zhuǎn)，遂靜脈滴注阿米卡星（0.4 g/次，1次/d）、對氨基水楊酸鈉（8 g/次，1次/d）及口服中成藥優(yōu)福寧（4粒/次，3次/d）抗結核治療，經(jīng)觀察未再有皮疹及其他過敏現(xiàn)象發(fā)生，應患者家屬要求，轉(zhuǎn)回當?shù)乩^續(xù)治療。

討 論

藥疹是指藥物經(jīng)注射、內(nèi)服、吸入等途徑進入人體后引起的皮膚、黏膜反應，是藥物的不良反應之一。根據(jù)藥疹的臨床表現(xiàn)不同，可分為蕁麻疹及血管性水腫型、猩紅熱樣或麻疹樣皮疹型、剝脫性皮炎或紅皮病型、多形紅斑型、大皰性表皮松解型和固定性藥疹6種［1－2］。本例屬大皰性表皮松解型，為嚴重型藥疹，是一種嚴重的全身性炎癥性皮膚病，起病急，進展迅速，治療周期長。該病除皮膚病變外，機體各系統(tǒng)、臟器可受不同程度的影響，如病情特重或救治不當，死亡率可達10%～20%，死亡原因多為原發(fā)疾病惡化及其他嚴重并發(fā)癥，如感染（肺炎、敗血癥）、心力衰竭、腎功能衰竭、中毒性肝病等。

2 HRZE/4HR方案為目前應用最廣泛的抗結核方案，最常見的不良反應為肝功能損害，皮膚不良反應亦有發(fā)生，但多為在療程中發(fā)生皮膚潮紅、瘙癢、鵝口瘡、丘疹、潰瘍、皮膚變色等癥狀［3］，本例所出現(xiàn)的全身藥物性大皰性表皮松解壞死者不多見。本例從發(fā)病情況及藥物治療看，考慮為抗結核藥物所致大皰性表皮松解型藥疹，4種抗結核藥物均未再次使用，根據(jù)報道，利福平所致可能性最大［4］。患者用藥1.5個月后出現(xiàn)，進一步說明長期應用藥物后易出現(xiàn)藥物性皮炎。因此提醒廣大醫(yī)務工作者，在臨床應用抗結核藥物尤其在應用利福平時，除應注意肝腎功能的檢查外，還應注意是否有其他不良反應的發(fā)生，有皮疹或瘙癢時要想到有藥物性皮炎的可能，并立即停藥作相應處理，以免發(fā)生更嚴重的不良反應。

［1］朱桂花，宋緒彬，王春英.藥物性皮炎的分類與防治.社區(qū)醫(yī)學雜志，2011，9（3）：18－19.

［2］丁潔衛(wèi)，唐志華，張林，等.抗感染藥物致剝脫性皮炎102例.中國現(xiàn)代應用藥學，2008，25（2）：164.

［3］何鐵牛，韓永興，陳彬.抗結核固定復合劑藥物不良反應觀察.中國防癆雜志，2010，32（12）：828－830.

［4］李琦，孫瑩，段亞倩.409例主要抗結核藥不良反應文獻分析.中國藥房，2008，19（8）：620－621.