簡 毓，吳 曦，張 鵬，吳 濤，趙法亮，陳安健，羅 旭

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

輸尿管鏡在急性上尿路梗阻無尿患者中的臨床應用(附96例報告)

簡 毓，吳 曦，張 鵬，吳 濤，趙法亮，陳安健，羅 旭

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 泌尿外科，貴州 遵義 563099)

目的探討輸尿管鏡處理結(jié)石所致急性上尿路梗阻的手術(shù)技巧及臨床療效。方法對96例采用輸尿管鏡急診治療輸尿管結(jié)石引起的上尿路梗阻病例進行回顧性分析。結(jié)石分布在輸尿管上段38例，中段17例，下段41例；結(jié)石大小為0.4cm×0.5cm～1.5cm×3.1cm。入院時血肌酐116～1831μmol/ L，合并泌尿系感染70例，合并嚴重高血鉀、酸中毒4例，入院后均采用輸尿管鏡處理結(jié)石。結(jié)果全組患者手術(shù)均獲成功，輸尿管內(nèi)成功留置輸尿管導管或雙J管，術(shù)后24h內(nèi)尿量均明顯增加，術(shù)后腎功能均恢復正常，有3例術(shù)后發(fā)生感染性休克，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)；65例殘留結(jié)石者均于二期再次行輸尿管鏡或開放手術(shù)治療，術(shù)后未再發(fā)現(xiàn)有較大結(jié)石殘留；所有患者無輸尿管穿孔、黏膜撕脫等并發(fā)癥發(fā)生，均安全出院，隨訪半年病情無復發(fā)。結(jié)論上尿路急性梗阻無尿絕大多數(shù)是由輸尿管結(jié)石梗阻所致。盡早明確診斷并盡快處理結(jié)石對解除梗阻、保護腎功能具有重要意義。輸尿管鏡應成為處理急性上尿路梗阻的首選方法，當合并泌尿系感染時，術(shù)中、術(shù)后應盡量防止感染性休克和敗血癥的發(fā)生。

輸尿管鏡；梗阻性無尿；急性腎功能衰竭

急性上尿路梗阻性無尿是泌尿外科急癥中的常見病、多發(fā)病，具有起病急、腎功能損害進展快，短時間內(nèi)可造成患者急性腎功能衰竭等特點，若診斷治療不及時，可因嚴重的電解質(zhì)紊亂和腎功能的惡化危及生命安全。我院于2009年1月至2012 年1月因輸尿管結(jié)石致急性上尿路梗阻無尿患者共96例，全組患者均采用輸尿管鏡行腔內(nèi)檢查和治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組患者96例，其中男60例，女36例。年齡21～76歲，平均41歲。因突發(fā)性無尿4～72 h (平均15 h)入院。臨床表現(xiàn)主要為:腰痛83例,其中59例表現(xiàn)為腎絞痛；惡心、嘔吐、納差71例；泌尿系感染70例；高血壓18例；高熱17例；體檢發(fā)現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛58例。術(shù)前均行泌尿系B超、腹部平片和腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)等檢查，血肌酐116～1831μmol/ L，合并嚴重高血鉀、酸中毒4例，全組患者均診斷為輸尿管結(jié)石梗阻、急性腎功能衰竭，其中，雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻致無尿75例，因一側(cè)腎重度積水、萎縮或無功能或因其他疾病切除一側(cè)腎臟而對側(cè)輸尿管結(jié)石致急性梗阻者21例。結(jié)石分布情況：輸尿管上段38例，中段17例，下段41例；結(jié)石大小為0.4cm×0.5cm～1.5cm×3.1cm。

1.2 治療方法 本組患者均急診行輸尿管鏡檢查和治療。采用尿道表面麻醉或椎管內(nèi)麻醉?；颊呷“螂捉厥?，HAWK液壓灌注泵或直接灌注，在電視監(jiān)視系統(tǒng)下進行手術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后，Wolf 8.5～9.0F輸尿管鏡在直視下進鏡入尿道、膀胱，向患側(cè)輸尿管腔內(nèi)置入斑馬導絲，在斑馬導絲引導下進鏡入患側(cè)輸尿管腔。術(shù)中結(jié)石有炎性肉芽包裹者，可以先鉗夾肉芽待結(jié)石顯露后再插管，稍大的結(jié)石采用氣壓彈道碎石器或鈥激光擊碎，使梗阻段輸尿管通暢，導絲能通過并進入腎盂，放置輸尿管導管或雙J管引流尿液。對于石街，先將較大結(jié)石擊碎并鉗夾入膀胱，使導絲能通過梗阻段輸尿管進入腎盂，后粉碎剩余結(jié)石，再于輸尿管內(nèi)置入輸尿管導管或雙J管。其中4例患者因血鉀較高(>5.5mmol/ L) 、酸中毒嚴重，急診行血液透析治療后，以同樣方法處理。

1.3 結(jié)果與隨訪 本組96例手術(shù)均順利完成，但有3例術(shù)后發(fā)生感染性休克，沒有出現(xiàn)輸尿管穿孔、黏膜撕脫等并發(fā)癥。病人從入院至手術(shù)平均時間3.7h，手術(shù)時間10～45min (平均25min)，術(shù)后24h內(nèi)尿量均明顯增加，進入多尿期，21例3d內(nèi)血肌酐降至正常者，36例1周內(nèi)降至正常者，余39例在2周內(nèi)降至正常。65例殘留結(jié)石者均于二期再次行輸尿管鏡或開放手術(shù)治療，術(shù)后未再發(fā)現(xiàn)有較大結(jié)石殘留。術(shù)后隨訪半年病情無復發(fā)。

2 討論

上尿路急性梗阻(包括孤立腎上尿路梗阻)所致的急性腎后性腎功能衰竭，是泌尿外科急癥中的常見病、多發(fā)病，能造成腎功能的急劇惡化，病死率約60%【1】。一旦上尿路發(fā)生急性完全梗阻，則腎功能急劇下降，全身病理、生理改變更為突出，梗阻將誘發(fā)并加重感染的發(fā)生。此外，急性梗阻造成的腎內(nèi)高壓極易使腎內(nèi)感染擴散，導致膿毒血癥和敗血癥，嚴重時可出現(xiàn)感染性休克，甚至死亡。本病的預后主要與梗阻時間、梗阻側(cè)腎臟的原有功能狀況及治療情況有關(guān)。資料表明，急性梗阻36h解除者,腎小球和腎小管功能可望全部恢復；梗阻2周以上解除者,45 %～50 %可恢復；梗阻3～4周解除者,僅15 %～30 %可恢復【2】。所以對急性上尿路梗阻無尿的患者應盡可能早診斷、早治療，以避免腎功能發(fā)生不可逆損害【3】。

急性上尿路梗阻無尿的診斷要及時、準確，可以從以下三個方面進行初步判斷：①24 h內(nèi)尿量少于400 mL，伴有一側(cè)或雙側(cè)腰痛，全身浮腫等；②既往是否有上尿路梗阻或腎臟疾病史；③必要的檢查，如腎功能、電解質(zhì)等指標可幫助判斷疾病的嚴重程度，而腹部平片和泌尿系B超可初步明確梗阻的部位和原因。上尿路急性梗阻可能與輸尿管的三個生理性狹窄及可能存在的病理性狹窄有關(guān)，如雙側(cè)梗阻或一側(cè)梗阻伴對側(cè)腎功能喪失，則可引起急性無尿或少尿。治療原則應及時解除梗阻，恢復尿流，保護腎功。輸尿管結(jié)石致急性上尿路梗阻性無尿處理方法較多，各有利弊。經(jīng)尿道膀胱鏡下輸尿管逆行插管引流具有簡單、快捷、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但可能因輸尿管結(jié)石梗阻完全或輸尿管扭曲嚴重，常易致插管失敗【4】。 因為急性梗阻時間較短、腎積水較輕、腎皮質(zhì)較厚，經(jīng)皮腎穿刺引流可能引發(fā)大出血或者穿刺不成功，手術(shù)風險較大，臨床較少使用【5】。而應用輸尿管鏡則可在直視下采用氣壓彈道碎石或鈥激光擊碎結(jié)石，使導絲能通過梗阻段輸尿管進入腎盂，從而成功放置輸尿管導管或雙J管引流尿液，手術(shù)簡單易行，可有效避免膀胱鏡和經(jīng)皮腎穿刺引流的不足。近年來，輸尿管鏡檢術(shù)已成為國內(nèi)外文獻最推崇的處理結(jié)石引起尿路梗阻的首選方法【6,7】。

結(jié)合本文96例患者的診治，筆者體會如下：①入鏡。輸尿管鏡順利置入輸尿管是插管和碎石成功的前提。應在斑馬導絲引導下，將輸尿管鏡緩慢、輕柔地插入輸尿管開口，后立即調(diào)低灌注水壓沿管腔緩慢進鏡。在進鏡過程中，觀察輸尿管腔內(nèi)有無狹窄、結(jié)石和腫瘤等，輸尿管黏膜有無充血、水腫、潰瘍等表現(xiàn)，如術(shù)野不清切勿盲目進鏡。②低壓。內(nèi)鏡手術(shù)以生理鹽水為媒介，術(shù)中低壓灌注值得重視。其不但可以減少結(jié)石移位，而且可以降低腎盂內(nèi)壓，預防腎盂腎盞尿液返流、膿毒血癥及感染性休克的發(fā)生，同時還能減少腎臟損傷的發(fā)生幾率。術(shù)中以保證視野能夠看清即可。此外對于感染性結(jié)石或腎積膿患者，持續(xù)的高壓灌注可因尿液返流而將細菌及其毒素帶入血液，從而導致膿毒血癥、敗血癥、甚至感染性休克的發(fā)生。本組就有3例術(shù)后發(fā)生感染性休克，經(jīng)積極處理后好轉(zhuǎn)，分析其原因可能與手術(shù)時間過長及灌注水壓過大有關(guān)。因此，對采用輸尿管鏡手術(shù)的患者，術(shù)中應盡可能低壓灌注并盡量縮短手術(shù)時間，以避免類似并發(fā)癥的發(fā)生。③置管引流。即留置雙J管或輸尿管導管引流尿液，以減輕腎盂內(nèi)壓，防止輸尿管狹窄。治療的首要目的是盡快解除梗阻、引流腎臟尿液。對于體積較小的輸尿管結(jié)石，在保證安全的前提下，盡可能采用氣壓彈道碎石器或鈥激光擊碎取出，但反復進出鏡也有可能增加輸尿管的損傷【8】，因此對較小的結(jié)石不必一一取出。對于較大的輸尿管結(jié)石，不必要求一次取凈碎石而無限延長手術(shù)時間，特別是當合并尿路感染、腎積膿或患者一般情況較差、不能耐受長時間手術(shù)者，成功留置雙J管或輸尿管導管是手術(shù)的關(guān)鍵，殘留的碎石可待術(shù)后感染控制和(或)腎功能好轉(zhuǎn)后二期處理。如結(jié)石梗阻部位的輸尿管壁炎癥、充血、水腫明顯、肉芽組織有明顯出血，術(shù)野不清，或因輸尿管扭曲嚴重、發(fā)生黏膜下假道、管壁損傷等情況， 應果斷放棄插鏡，改開放手術(shù)取石或腎造瘺，決不能盲目進鏡，以免造成輸尿管穿孔、撕脫等嚴重并發(fā)癥。

總之，對于結(jié)石致急性上尿路梗阻無尿的患者，應盡早明確診斷并盡快處理。首先要準確、迅速地判斷梗阻原因、梗阻部位和程度，并根據(jù)患者的病情選擇最適合的急診處理方式。治療應盡快解除梗阻、引流腎臟尿液，達到保護腎功能為目的。同時，還應注意保持水電解質(zhì)酸堿平衡,警惕高鉀血癥可能引起的心臟意外,并積極預防感染,對于一般情況較差、不能耐受手術(shù)、尤其是出現(xiàn)嚴重的高鉀血癥、酸中毒、水中毒的患者，應先行血液透析，待病情改善后再考慮手術(shù)治療。而從本組資料可見對結(jié)石致急性上尿路梗阻無尿的患者采用輸尿管鏡下碎石、插管引流具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，并能有效保護腎功能，不失為處理該類急癥的一種有效方法。

【1】 王海燕.腎臟病學【M】.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社， 2001.1658.

【2】 吳階平.實用泌尿外科學【M】.北京:人民軍醫(yī)出版社，1991.110-112.

【3】 吳階平.泌尿外科【M】.濟南：山東科學技術(shù)出版社， 1993.274-280.

【4】 Deliveliotis C，Picramenos D，Alexopoulou K，et al.One-session，bilateral ureteroscopy：is it safe in selected patients【J】.IntUrolNephrol，1996，28(4):481-484．

【5】 Hamida W，Hidoussi A，Jaidane M，et al.One-stage bilateral rigid ureteroscopy【J】.ProgUrol，2008，18 (9):580-585．

【6】 Whitfield,H N.The management of uretericstones.Part Ⅱ:therapy【J】.BJU Int,1999,84(8):916-921.

【7】 Grasso M.Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi【J】.UrolClin North Am,2000,27(4):623-631.

【8】 朱江，凌桂明.腔內(nèi)彈道碎石結(jié)合輸尿管鏡取石術(shù)治療嵌頓性輸尿管結(jié)石【J】.上海醫(yī)科大學學報，1999，26 (3)：229-230.

羅旭，男，教授，研究方向：膀胱腫瘤，E-mail:lx@zmc.edu.cn。

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1000-2715(2012)05-0426-03

【收稿2012-08-26；修回2012-09-12】

(編輯：王福軍)