付 裕，林世德

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 感染科，貴州 遵義 563099)

·病例報告·

肝硬化并發(fā)乳糜胸水一例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

付 裕，林世德

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 感染科，貴州 遵義 563099)

肝硬化；乳糜胸水；肝硬化診斷

乳糜胸水是由于各種原因使乳糜液漏入胸膜腔所致。臨床上發(fā)病率較低，常慢性起病，主要表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，咳嗽，胸痛等。乳糜胸水的病因大致可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，創(chuàng)傷性大多是由于外傷、手術(shù)引起，非創(chuàng)傷性病因較復(fù)雜，多與原發(fā)病有關(guān)。肝硬化引起乳糜胸水在臨床上更為少見，對其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及治療方法等均未明了。本文分析我科近期收治的1例肝硬化合并乳糜胸水患者的臨床特征，并回顧了1996年至2011年共6篇文獻(xiàn)15例肝硬化并發(fā)乳糜胸水病例，對肝硬化并發(fā)乳糜胸水的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 病例報告

男患，46歲，因“腹脹、乏力、納差4月”入院。4月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹、乏力、納差，自服中藥治療(具體不詳)4月無好轉(zhuǎn)，腹脹進(jìn)行性加重并出現(xiàn)尿少入院。病后體重減輕10斤。既往有20年飲酒史，白酒1斤/d。體格檢查：慢性肝病容，全身皮膚中度黃染，面頸部見毛細(xì)血管擴(kuò)張，雙肺呼吸音低，未聞及干濕羅音。腹膨隆，可見臍疝，移動性濁音陽性，脾肋下3橫指，質(zhì)硬，肝臟未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：WBC3.75×109/L，Hb119 g/L，PLT 59 × 109/L。ALT 55U/L，AST 118U/L，Alb 31g/L，膽紅素124.8μmol/L，ALP 121U/L，GGT 49U/L。鉀 3.48mmol/L，鈉 118.9 mmol/L，腎功能正常。HBSAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)，甲、丙、戊肝抗體陰性，HBVDNA：2.17×105拷貝/mL。腹部

彩超示：①肝實(shí)質(zhì)回聲不均質(zhì)增粗，考慮肝硬化，②脾大。胸部CT示：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)大量；右肺中下葉及左肺下葉壓縮性肺不張。腹部增強(qiáng)CT示：肝硬化、脾大、腹水，門靜脈壓高并側(cè)支循環(huán)形成；前腹壁小囊性病灶，疑臍疝；雙側(cè)大量胸腔積液，雙肺下葉壓縮性肺不張。入院后胸水化驗(yàn)結(jié)果示：胸水外觀呈血性乳糜樣，李凡他試驗(yàn)陽性，總細(xì)胞計(jì)數(shù)15 000×106/L，有核細(xì)胞25×106/L。總蛋白12g/L；葡萄糖8.13 mmol/L，乳酸脫氫酶60U/L，腺苷脫氨酶3.26U/L。 胸水、腹水乳糜試驗(yàn)陽性。腹水總蛋白5.1g/L，葡萄糖11.14 mmol/L。細(xì)胞總數(shù)30000×106/L，有核細(xì)胞200×106/L。入院診斷：①乙肝后、酒精性肝硬化失代償期活動性；②脾功能亢進(jìn)癥；③電解質(zhì)紊亂；④原發(fā)性腹膜炎？⑤乳糜胸水、腹水。入院經(jīng)積極保肝、降酶、支持治療、抗感染、利尿，抗病毒及低脂飲食等綜合治療患者胸水及腹水消退不明顯。隨后行胸腔穿刺術(shù)放胸水治療，先后4次共放胸水總量4 350 mL，復(fù)查胸水，總細(xì)胞計(jì)數(shù)9870×106/L，有核細(xì)胞50×106/L；總蛋白13.5g/L，葡萄糖7.26 mmol/L，乳酸脫氫酶103U/L，腺苷脫氨酶1.66U/L。患者腹痛、腹脹漸漸有所好轉(zhuǎn)，6周后復(fù)查B超胸腹水較入院時明顯減少，經(jīng)患者要求出院，出院后患者堅(jiān)持抗病毒及保肝、利尿治療，定期門診隨診，腹水無明顯增加，肝功能基本正常。出院3個月后患者病情復(fù)發(fā)再次入院，再次經(jīng)保守治療及胸腔穿刺術(shù)放胸水病情無緩解，腹脹、胸悶等癥狀漸加重，出現(xiàn)肝昏迷，病情加重自動出院。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

2.1 資料來源 以“乳糜胸水”檢索“中國知網(wǎng)”1996年至2011年所收錄的文獻(xiàn)，共檢索到文獻(xiàn)80篇，其中真性乳糜胸水病例(乳糜試驗(yàn)及蘇丹Ⅲ染色均陽性)有77篇，去除綜述性文獻(xiàn)，選擇資料全面并去除作者和單位相同的文獻(xiàn)(以免重復(fù)病例分析)，最后獲文獻(xiàn)66篇。病例累計(jì)數(shù)302例，其中肝硬化并發(fā)乳糜胸水15例。回顧性分析患者的年齡、性別、病因、臨床特點(diǎn)、診斷治療及預(yù)后。

2.2 病例選擇 肝硬化并發(fā)乳糜胸水15例，男10例，女5例，男女比例2∶1，發(fā)病年齡39～78歲。

2.3 臨床表現(xiàn) 15例肝硬化患者都有慢性乙肝的病史，首先大部分都有原發(fā)病的表現(xiàn)，如腹脹、乏力、納差、厭油，皮膚及鞏膜中度或重度黃染。其次，患者大都有不同程度的胸悶(13例)，胸痛(1例)，發(fā)熱(1例)、咳嗽(1例)、腹脹(15例)，后期有消瘦、營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。

2.4 胸水檢查 15例患者中雙側(cè)胸腔積液3例，左側(cè)胸腔積液1例，右側(cè)胸腔積液11例。3例胸水外觀為淡血性乳白色，7例為渾濁乳白色，3例為淡黃乳糜樣，2例為淡黃清亮液。15例胸水乳糜試驗(yàn)及蘇丹Ⅲ試驗(yàn)均陽性，其中5例報道胸水檢查細(xì)胞總數(shù)0.108×106/L～50×106/L，有核細(xì)胞50%～90%，其余10例未報道胸水常規(guī)。

2.5 影像學(xué)檢查15例病例中有5例行腹膜內(nèi)注射放射性同位素99mTc結(jié)果示3 例乳糜胸水來源于腹水，2例病因不明，其余10例未行此檢查。

2.6 治療 2例患者行肝移植治療康復(fù)出院，分別隨訪5個月和4年，無復(fù)發(fā)；1例行滑石粉胸膜固定治療，隨訪無復(fù)發(fā)；1例患者使用胸腔粘連術(shù)治療后右側(cè)胸腔大量乳糜性胸水得以消退，5個月后因食管靜脈曲張破裂大出血而死亡；1例患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)手術(shù)后胸水消退，4月后隨訪患者胸水未再出現(xiàn)；其余10例患者保守治療無效死亡7例，其中因肝腎綜合征死亡2例，肝衰竭3例，上消化道出血死亡1例，肝昏迷死亡1例。未死亡的3例中2例經(jīng)禁食、全胃腸外營養(yǎng)、低鏈及中鏈脂肪酸、保肝、利尿、持續(xù)胸腔閉式引流等對癥支持治療后胸水消失出院，隨診無復(fù)發(fā)；1例(78歲)經(jīng)低脂、低鹽、保肝、利尿、反復(fù)抽胸水及輸注氨基酸、脂肪乳保守治療效果不明顯，病情反復(fù)。

3 討論

目前關(guān)于肝硬化乳糜胸水的形成機(jī)制有兩種觀點(diǎn)，一是因門靜脈高壓時肝靜脈回流受阻【1】，血漿自肝竇壁滲透至竇房間隙致肝臟淋巴液生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增加，超過胸導(dǎo)管引流能力，使胸膜淋巴管擴(kuò)張、淤滯和破裂，淋巴液溢出導(dǎo)致乳糜胸水形成。二是有可能來源于乳糜腹水【2】，胸腔內(nèi)負(fù)壓使乳糜腹水通過膈肌上的小通道進(jìn)入胸腔，進(jìn)而積聚形成乳糜胸水。橫隔裂孔是由于腹水使腹腔內(nèi)壓力增高，腹膜變薄，向上返折形成大泡，腹壓持續(xù)升高導(dǎo)致大泡破裂，腹水進(jìn)入胸腔形成胸水。我們報道的肝硬化患者胸腹水乳糜試驗(yàn)均陽性，本次文獻(xiàn)復(fù)習(xí)病例有5例行腹膜內(nèi)注射放射性同位素99mTc結(jié)果顯示3例乳糜胸水來源于腹水，提示乳糜腹水經(jīng)膈肌進(jìn)入胸腔形成乳糜胸水是肝硬化患者合并乳糜胸水的機(jī)制之一，Romero【3】等進(jìn)行的放射性核素試驗(yàn)也證實(shí)了部分患者乳糜胸水來自于乳糜腹水。但同樣5例行腹膜內(nèi)注射放射性同位素99mTc的患者中僅3例提示乳糜胸水來源于腹水，另外2例未提示，表明可能還有其他機(jī)制參與肝硬化患者乳糜胸水的形成。

肝硬化合并乳糜胸水的患者臨床表現(xiàn)不典型，除有原發(fā)病即慢性肝病的表現(xiàn)外，大多數(shù)患者表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難等呼吸道癥狀，可伴有發(fā)熱、咳嗽、胸痛、腹脹。

乳糜胸水時應(yīng)注意真假乳糜胸水的鑒別。真性乳糜胸水的形成是由于胸導(dǎo)管淋巴液溢入胸腔所致或是乳糜腹水返流入胸腔所致，胸水脂肪含量>4.0g/L，主要指標(biāo)為甘油三酯，乳糜試驗(yàn)陽性。而假性乳糜胸水，是感染化膿菌導(dǎo)致細(xì)胞變性、破壞使胸水呈乳糜樣外觀， 其化學(xué)成分主要是卵磷脂、膽固醇及少量蛋白，乳糜試驗(yàn)為陰性，鏡下可見大量膿細(xì)胞【4,5】。上述15例肝硬化合并乳糜胸水病例中僅7例為渾濁乳白色，其余病例胸水外觀均不是典型乳糜樣。提示肝硬化合并乳糜胸水多不典型，可能與肝硬化患者多合并有胸腹水，與乳糜胸腹水混合后出現(xiàn)不典型外觀有關(guān)。

肝硬化并發(fā)乳糜胸水的治療上大致可以分為保守治療和手術(shù)治療【6,7】。保守治療主要包括限制飲食，以低脂、低鈉、高蛋白、高維生素飲食為主。低脂可減少乳糜液生成，降低胸導(dǎo)管壓力，從而減少乳糜漏出，對于乳糜液漏出較快的患者可禁食，靜脈或行胃腸外營養(yǎng)。有報道中鏈甘油三酯對乳糜胸水的治療有一定的作用，因其分解為脂肪酸，不經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)運(yùn)，而經(jīng)門脈血管由腸道轉(zhuǎn)運(yùn)，從而可減少乳糜液的生成【8】。對于胸悶、呼吸困難較嚴(yán)重的患者可通過胸腔穿刺術(shù)放胸水或是胸腔閉式引流治療。我科收治的乙肝后肝硬化合并乳糜胸水的患者經(jīng)保守治療及放胸水治療病情雖有緩解，但患者3個月后又出現(xiàn)大量乳糜胸腹水并肝功能損害加重。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中的15例患者中10例經(jīng)保守治療后，死亡7例，僅2例患者療效維持時間較長，1例老年患者病情反復(fù)。提示保守治療及放胸水治療僅僅能短期使胸腹水減少，并不能改善患者預(yù)后。

有文獻(xiàn)報道胸腔放液后在胸膜腔內(nèi)注入四環(huán)素、葡萄糖、滑石粉等可以引起無菌性炎癥，促使胸膜粘連，封堵胸導(dǎo)管漏口，消除乳糜液的滲漏【9】，但臨床較少應(yīng)用，上述15例患者中有1例行滑石粉胸膜固定治療取得了較好的治療效果，另1例患者使用胸腔粘連術(shù)治療后雖然右側(cè)胸腔大量乳糜性胸水得以消退，但最終死于消化道出血。

另外，1例患者行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)手術(shù)后胸水消退。但TIPS術(shù)后易出現(xiàn)肝性腦病、菌血癥等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥。Rossi等【10】和Maleux等【11】將聚四氟乙烯斯騰特印模移植片用于TIPS，可有效降低肝性腦病和分流阻塞的發(fā)生。有報道指出胸膜靜脈分流術(shù)治療肝硬化合并乳糜胸水較為有效，創(chuàng)傷小且并發(fā)癥少，但較局限，合并胸水感染時禁忌行此手術(shù)【12】。Takayama【13】等報道橫膈裂孔修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合胸膜固定術(shù)可以使肝硬化并發(fā)乳糜胸水患者的癥狀有所改善，術(shù)后胸水和呼吸困難即消失。

肝移植是目前治療肝硬化并發(fā)乳糜胸腹水的有效方法，2例患者行肝移植后乳糜胸腹水消失。提示乳糜胸水是乙肝后肝硬化晚期的體征，肝硬化患者出現(xiàn)乳糜胸水往往提示病情較重，預(yù)后差，可根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)情況適時選擇肝移植進(jìn)行治療。Garcia等【14】對肝硬化合并乳糜胸水的肝病患者進(jìn)行肝移植治療，術(shù)后5年生存率可達(dá)70%左右。

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林世德，男，博士，教授，研究方向：重型肝炎的發(fā)病機(jī)制，E-mail:linshide6@hotmail.com。

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1000-2715(2012)05-0438-03

【收稿2012-08-28；修回2012-09-18】

(編輯：王福軍)