王丙炎 王金柱

直腸癌是外科常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是首選的治療方式，如何在保證根治的前提下，保留肛門，使患者順利排便，并減少患者泌尿和性功能的的障礙，提高患者的生活質(zhì)量，一直是外科醫(yī)生需要解決的難題［1］，特別是低位超低位(癌腫距肛緣距離直腸癌≤5 cm)保肛更是難上加難。隨著全直腸系膜切除(Total mesorectal excision，TME)技術(shù)和吻合器的應(yīng)用，人們似乎看到了曙光。目前文獻(xiàn)報(bào)道［2，3，4］，TME已成為中下段直腸癌切除的標(biāo)準(zhǔn)。2006年1月至2011年1月我科行TME治療直腸癌42例，使患者在獲得根治切除的同時(shí)實(shí)現(xiàn)保肛，手術(shù)效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者，男28例，女14例，42～76歲，平均年齡(50±6.45)歲。以排便習(xí)慣改變或膿血便入住院，術(shù)前均做腸鏡和病理檢查確診。腫瘤下緣距肛緣6 cm內(nèi)，其病變占腸壁周徑1/2的18例，1/3的24例。病理學(xué)分型:高分化腺癌22例，中分化腺癌12例，低分化腺癌8例。改良Dukes分期:A期27例，B期8例，C期7例。術(shù)后病理兩切端無癌浸潤，淋巴轉(zhuǎn)移0～5粒不等。

1.2 手術(shù)方法及治療 全麻后，截石位，開腹，保護(hù)切口，遵循無瘤原則，按TME技術(shù)進(jìn)行。結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，沿盆腔筋膜臟層和壁層之間銳性分離直腸，至提肛肌平面，前壁分至前列腺尖端或直腸陰道隔。近端距癌腫15～20 cm乙狀結(jié)腸切斷，注入5-Fu 1000 mg，遠(yuǎn)端在腫塊下2～3 cm切斷腸管，構(gòu)成兩斷端，管狀吻合器端端吻合，吻合器內(nèi)的兩個(gè)切割圈要完整，并加固漿肌肉層，放兩根引流管，反復(fù)用5-Fu和鹽水沖洗盆腔，關(guān)閉盆底腹膜。手術(shù)時(shí)間90～150 min，平均時(shí)間(102±9.47)min。術(shù)后2～3 d無異常抽出引流管，每日擴(kuò)肛一次，直至肛門排氣為止。所有患者均電話隨訪，術(shù)后2周常規(guī)化療，CF方案，1個(gè)月為1療程，6個(gè)療程?；颊?～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)便頻、便急、排便不盡感等，給予調(diào)節(jié)飲食、縮肛鍛煉、藥物治療等，4～10個(gè)月恢復(fù)正常。

2 結(jié)果

42例保肛手術(shù)成功，無吻合口漏，無切口感染和吻合口狹窄，術(shù)后肛門括約肌功能正常，控便功能良好，生活質(zhì)量好。隨訪6個(gè)月至5年，2例出現(xiàn)吻合口癌腫復(fù)發(fā)再次行手術(shù)治療，1例3年后肝轉(zhuǎn)移死亡。

3 討論

許多傳統(tǒng)手術(shù)方式治療低位直腸癌存在著泌尿和性功能障礙以及較高的局部復(fù)發(fā)率，對于低位超低位的直腸癌又不能保留肛門，術(shù)后患者生活質(zhì)量不滿意。因此，學(xué)者們不斷探索新的手術(shù)方式。1982年Heald等提出TME技術(shù)并實(shí)施了TME手術(shù)，降低了手術(shù)復(fù)發(fā)率，逐漸成為治療直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)。TME可以降低直腸癌局部復(fù)發(fā)率已反復(fù)論實(shí)，國內(nèi)郁寶銘［3］報(bào)道TME可以使復(fù)發(fā)率降至10%以下。本組僅有2例出現(xiàn)吻合口癌腫復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.76%，和文獻(xiàn)報(bào)道吻合。

TME手術(shù)要有嚴(yán)格的適應(yīng)證，不能單純?yōu)楸８囟鴮?shí)施。我們體會(huì)到僅適用于DukesA～B期，范圍小，無轉(zhuǎn)移，臟層筋膜和肛提肌未受侵犯，腫瘤高、中分化程度才適宜，Dukes C期患者則要行術(shù)前或術(shù)后的盆腔放療，Dukes D期患者則不宜行TME手術(shù)。實(shí)施TME手術(shù)，要嚴(yán)格遵循TME技術(shù)要求，遵循無瘤原則，動(dòng)作輕柔，銳性分離骶前間隙，分離盆筋膜臟壁層，保持盆筋膜臟層的完好，防止癌細(xì)胞的脫落種植轉(zhuǎn)移，不傷及臟器和骶前神經(jīng)叢，減少術(shù)后泌尿和性功能障礙。腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜的切除不少于5 cm，要充分清除斷端周圍的脂肪和結(jié)締組織，避免切割吻合困難，乙狀結(jié)腸游離充分，減輕吻合張力，避免因張力大而吻合失敗。本組未發(fā)生吻合口并發(fā)癥。TME手術(shù)由于切除了大部分甚至全部直腸，術(shù)后直腸儲(chǔ)便功能幾乎完全喪失，患者1～3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)便頻、便急、排便不盡感等，給予調(diào)節(jié)飲食、縮肛鍛煉、藥物治療等，4～9個(gè)月恢復(fù)正常。

根據(jù)42例手術(shù)觀察，直腸癌根治術(shù)采用TME保肛術(shù)能明顯降低局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，減少并發(fā)癥，提高保肛成功率，術(shù)后肛門功能良好，是治療低位直腸癌的一種好術(shù)式，值得應(yīng)用和推廣。

［1］ 傅傳剛.有關(guān)直腸癌全系膜切除術(shù)的幾個(gè)TME技術(shù)問題.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2007，7(3):3.

［2］ Enker WE，Thaler HT，Cranor ML，et al.Total mesorectal excision the operative treatment of carcinoma of the rectal.J Am Collsurg，1995，181:335-346.

［3］ 郁寶銘.低位直腸癌外科治療新理念和發(fā)展趨勢.中國實(shí)用外科雜志，2005，25(3):129-130.

［4］ 何遠(yuǎn)翔，王為民，黃海林.直腸癌拖出雙吻合器保肛術(shù)治療低位直腸癌.中國實(shí)用外科雜志，2006，26(6):439-440.