頡瑞萍 韋企平

2北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京100078

王某某，女，36歲。因雙眼失明伴雙側(cè)肢體活動不利1年，于2011年7月11日入院?；颊?010年6月于外院因智齒行“智齒拔除術(shù)”，術(shù)前用2%利多卡因局麻，術(shù)中切口出血較多，隨即給予局部注射腎上腺素以止血，2 min后突然意識不清，心臟驟停。當(dāng)時(shí)診斷為利多卡因過敏性休克。立即搶救，20 min后恢復(fù)自主心率，但意識、血壓、呼吸未恢復(fù)。繼而轉(zhuǎn)院行脫水降顱壓及呼吸機(jī)輔助等進(jìn)一步治療，因病情無好轉(zhuǎn)，10 d后轉(zhuǎn)院行右側(cè)腦室引流術(shù)，20 d后自主呼吸恢復(fù)；拔除腦室引流管，但意識未恢復(fù)。88 d后（2010年9月）意識恢復(fù)，發(fā)現(xiàn)雙眼視力僅為光感，4個(gè)月后（2011年2月）患者雙下肢可自主活動，后多次行針灸、高壓氧、肌肉注射神經(jīng)生長因子、肢體康復(fù)訓(xùn)練等治療，視力無變化。故來我院眼科，門診以“雙眼繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮”收住院。眼科檢查：視力：雙眼手動/眼前，雙眼球運(yùn)動不配合，眼位正，結(jié)膜無充血，角膜透明，KP（-），前房中深，房閃（-），瞳孔等大正圓，直徑 5 mm，對光反應(yīng)遲鈍，晶狀體透明，玻璃體透明，眼底：雙眼視盤邊界清色蒼白，黃斑中心凹反光不清。眼壓：右20 mmHg，左12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。 全身情況：高血脂，雙側(cè)肢體肌力 4級，抗“O”（-），否認(rèn)心血管病史。 頭顱 MRI：雙側(cè)大腦半球枕葉、頂葉、顳葉見多發(fā)異常信號。診斷為繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，高脂血癥。治療上給予營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)治療，并配合益氣養(yǎng)血中藥及針灸治療。之后經(jīng)多次住院綜合治療，至最后一次出院時(shí)視力達(dá)到雙眼0.01，眼底雙眼視盤色蒼白，邊界清，篩板不見，C/D=0.3，黃斑光反射不清。在治療過程中，經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)鑒定患者對利多卡因不過敏，考慮患者發(fā)病原因可能因局部注射時(shí)將腎上腺素直接注入血管而引起。

討論

腎上腺素是由腎上腺髓質(zhì)分泌的一種兒茶酚胺激素，小劑量低濃度時(shí)β受體對其較敏感，表現(xiàn)為皮膚黏膜毛細(xì)血管收縮，從而使局麻藥的吸收速度減慢，提高局麻藥在局部組織中的濃度，增強(qiáng)麻醉效果，在延長麻醉時(shí)間同時(shí)也可減少出血。另外，腎上腺素亦可表現(xiàn)為心肌興奮增強(qiáng)，冠狀動脈擴(kuò)張，收縮壓升高，所以大多數(shù)學(xué)者反對有心血管疾病的患者使用含腎上腺素的局麻藥。拔牙是口腔科門診的常見手術(shù)。手術(shù)中常用腎上腺素來做局部黏膜止血——將紗布浸以該品溶液（1∶20 000～1∶10 000）填塞出血處。 一般不良反應(yīng)有心悸、不安、面色蒼白、頭痛等，當(dāng)用量過大或皮下注射誤入靜脈時(shí)，可引起血壓驟升、心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)展為腦溢血、心室顫動而致死。在一項(xiàng)觀察局部麻醉藥物中加入不同濃度腎上腺素對拔牙患者影響的研究中〔1〕，作者報(bào)告了2例出現(xiàn)暈厥等全身不良反應(yīng)病例，雖然2例患者推注麻醉藥物前均做回吸且結(jié)果陰性，但由于推注中注射針頭移動或針頭斜面頂住血管壁等原因可能導(dǎo)致假性結(jié)果，因此作者認(rèn)為這2例患者仍不排除局部麻醉藥物直接注入血管的可能。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腎上腺素注入血管內(nèi)，可提高局部麻醉藥物的毒性，腎上腺素可促進(jìn)局部麻醉藥進(jìn)入腦內(nèi)，引起供給中樞神經(jīng)系統(tǒng)的心輸出量失調(diào)〔2〕。在本案例中，患者拔牙過程中出血過多，用腎上腺素止血沒有用浸藥棉片局部按壓，而是將藥物直接注入局部，腎上腺素很可能被誤注入到血管內(nèi)，從而引起嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，導(dǎo)致患者昏迷，大腦缺血缺氧，繼而導(dǎo)致雙眼視神經(jīng)缺血缺氧發(fā)生視神經(jīng)萎縮。

視神經(jīng)萎縮是多種疾病的病理進(jìn)程或結(jié)果。炎癥、缺血、外傷、遺傳、中毒、青光眼、腫物壓迫、脫髓鞘疾病、營養(yǎng)障礙、先天因素等都可能導(dǎo)致不同程度的視神經(jīng)萎縮。視神經(jīng)萎縮根據(jù)其病理損害范圍和程度不同，既可以是疾病的最終結(jié)果，也可能是病因尚未解除的病變過程〔3〕，前者病程長，病理損害廣泛，視功能喪失已呈不可逆性；后者病程較短，病理損害相對局限或正在進(jìn)展中，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)病因，有望控制病情或恢復(fù)一定視力。在本案例中，患者腎上腺素嚴(yán)重中毒反應(yīng)導(dǎo)致患者視神經(jīng)缺血缺氧時(shí)間較長，最終發(fā)生視神經(jīng)萎縮，視功能受到嚴(yán)重?fù)p傷，雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合積極治療，終因傷情重且病程長，視力改善不理想。

[1]胡榮麗.局部麻醉藥物中加入不同濃度腎上腺素對拔牙患者血壓、心率影響的比較與分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（10），1956-1957.

[2]邱蔚六.口腕頜面外科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：10.

[3]韋企平.應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對視神經(jīng)萎縮的認(rèn)識[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2011，21（1）：1-3.