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輕型視神經(jīng)損傷早期漏診1例

2012-01-23 17:50:33宋宙光
中國中醫(yī)眼科雜志 2012年5期
關(guān)鍵詞:色覺中醫(yī)藥學(xué)會右眼

宋宙光 程 娟

李某,女,38歲,山西平遙人,平素雙眼近視,雙眼裸眼視力 0.5,矯正視力 1.0(-2.50 DS),于 2011年 12月 31日車禍致左側(cè)顳骨和顴骨創(chuàng)傷,當(dāng)即昏迷,大量流血,腦脊液自左耳流出,立即送至當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院就診,并行頭顱CT檢查,提示顱底骨折,予以藥物營養(yǎng)腦神經(jīng)、預(yù)防感染、吸氧等治療,2 d后患者蘇醒,神識正常,發(fā)現(xiàn)左眼內(nèi)斜伴雙眼復(fù)視,雙眼視力裸眼0.5,患者無視力下降及色覺異常,半個月后全身病情穩(wěn)定出院,但雙眼復(fù)視和左眼內(nèi)斜視癥狀無明顯改善,為求進(jìn)一步診治遂于2012年1月14日來我院就診并以“外展神經(jīng)完全麻痹(左眼)”住院治療。入院癥見:雙眼復(fù)視,無視力下降、色覺異常,無頭痛、惡心等全身癥狀。入院專科檢查:雙眼裸眼視力0.5,矯正1.0(-2.50 DS),左側(cè)額顳部皮膚大塊結(jié)痂,縫線在位,左眼水平內(nèi)斜視,外直肌完全麻痹;雙眼前、后節(jié)未見明顯異常;雙眼眼壓:15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。治療予擴(kuò)張血管,營養(yǎng)神經(jīng)藥物,靜脈滴注血塞通、前列地爾、甲鈷胺注射液,左側(cè)顳淺動脈旁皮下注射復(fù)方樟柳堿,口服銀杏葉片,并在我院中醫(yī)眼科行針灸治療。3 d后患者突然感到左眼視力輕度下降,伴視物顏色發(fā)暗,不伴有眼球轉(zhuǎn)動痛,當(dāng)即查視力:右眼 0.5,-2.50 DS→1.0,左眼 0.25,-2.50 DS→0.5。右眼瞳孔直徑3 mm,直接對光反射靈敏,左眼瞳孔直徑4 mm,直接對光反射尚靈敏,相對性瞳孔傳入障礙 (relative afferent pupillary defect,RAPD)陽性,左眼眼底僅見視盤顏色偏紅,余未見明顯異常。當(dāng)時左眼視力下降未引起主管醫(yī)師重視,未及時行眼電生理和視野檢查,繼續(xù)前述治療。經(jīng)西藥和針灸治療3周后,患者訴雙眼復(fù)視癥狀完全消失,左眼外直肌肌力完全恢復(fù),各方向運(yùn)動靈活到位,但訴左眼仍輕度視物模糊,視力不及右眼,伴有視物發(fā)暗,此時左眼視力下降方引起主管醫(yī)師重視,遂開始行相關(guān)檢查:視力右眼0.5,-2.50 DS→1.0,左眼 0.25,-2.50 DS→0.5。 左眼瞳孔直徑 3.5~4 mm,較右眼稍大,直接對光反射尚靈敏,RAPD陽性,左眼視盤顏色較右眼偏淡白;圖形VEP示左眼波幅輕度降低,P100波輕度延遲,Humphrey視野檢查示左眼視野光敏感度普遍性下降,平均缺損(mean defect,MD)-6.46 dB,模式標(biāo)準(zhǔn)差(pattern standard deviation,PSD)2.78 dB。假同色圖檢查,左眼色覺減弱。頭顱CT檢查未見明顯視神經(jīng)管骨折。補(bǔ)充診斷:輕型視神經(jīng)損傷(左眼)。治療上在擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)基礎(chǔ)上予以注射用甲潑尼龍500 mg靜脈滴注沖擊治療,每日1次,×3 d;20%甘露醇注射液 250 ml靜脈滴注,每日 1次,×3 d;局部予地塞米松注射液5 mg球后注射,隔日1次,×3 d?;颊咭蚬视?周后出院,出院檢查:視力右眼0.5,-2.50 DS→1.0,左眼0.3,-2.50 DS→0.6。左眼瞳孔、眼底情況大致同前。雙眼眼壓:15 mmHg。

討論

輕型視神經(jīng)損傷是臨床中癥狀和/或體征存在但易被臨床大夫漏診的一種視神經(jīng)損傷,國內(nèi)文獻(xiàn)報道很少。輕型視神經(jīng)損傷的獨特臨床特點如下:(1)受傷部位通常是前額或面部,典型的著力部位是眉弓外側(cè);(2)患眼前段和眼底可無異常表現(xiàn),受傷早期沒有明顯視力下降,但患者會主訴患眼亮度覺或色覺下降;(3)傷側(cè)瞳孔表現(xiàn)為RAPD(+),視覺誘發(fā)電位檢查可見P100波振幅下降或潛伏期延遲,視野可以出現(xiàn)異常改變,視覺對比敏感度下降〔1〕。由于其發(fā)病隱匿,如果臨床醫(yī)師對這類疾病特點認(rèn)識不足,容易出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。輕型視神經(jīng)損傷屬間接性視神經(jīng)損傷,外傷當(dāng)時原發(fā)性損傷較輕,患者視力下降不明顯,繼發(fā)性損傷可能是主要原因,其病理基礎(chǔ)包括:(1)視神經(jīng)缺血導(dǎo)致水腫,水腫進(jìn)一步加重缺血,使得病變范圍逐漸擴(kuò)大,病變程度逐漸加重;(2)局部血管受壓或循環(huán)障礙引起炎性因子釋放,進(jìn)一步損傷視神經(jīng)纖維;(3)與血管阻塞(痙攣、血栓)有關(guān)的視神經(jīng)梗塞。輕型視神經(jīng)損傷早期僅少數(shù)神經(jīng)元軸索數(shù)目受損,剩余大部分軸索仍然能以正常的速度傳導(dǎo),故早期的視功能改變不明顯,隨著病情的進(jìn)展,發(fā)生繼發(fā)性視神經(jīng)損害,神經(jīng)纖維出現(xiàn)脫髓鞘改變,導(dǎo)致P100波潛伏期出現(xiàn)延遲,視功能受損〔2〕。

因此,臨床上對于眼外傷,特別是眉弓部外傷,即使患者早期無明顯視力下降,也不可掉以輕心,特別是在患者出現(xiàn)眼前亮度和色覺減弱的癥狀時,要及時進(jìn)行相關(guān)檢查以明確有無視神經(jīng)損害,盡可能在輕型視神經(jīng)損傷的早期給予治療,挽救受損的視功能并避免進(jìn)一步的視神經(jīng)損害〔3〕。

[1]邱懷雨,魏世輝.輕型間接視神經(jīng)損傷的臨床特點分析[C].//世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會第二屆眼科年會中華中醫(yī)藥學(xué)會第十次中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)術(shù)大會論文匯編.廣州:[出版者不詳],2011:693.

[2]王秀敏,孫大山.早期視覺誘發(fā)電位對眼外傷性視神經(jīng)挫傷的診治價值[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2008,33(1):51-53.

[3]邱懷雨,魏世輝.輕型間接視神經(jīng)損傷的認(rèn)識與對策[C].//世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會第二屆眼科年會中華中醫(yī)藥學(xué)會第十次中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)術(shù)大會論文匯編.廣州:[出版者不詳],2011:259.

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