● 鄭燕飛 張惠敏 倪 誠(chéng) 李英帥 李玲孺 白明華 張 妍 鄭璐玉 俞若熙 楊玲玲 楊 寅 井慧如 宋昊翀 陳雪梅 王 濟(jì) 王 琦

1 王琦教授開(kāi)講

大家好!我們很高興如期來(lái)到《名醫(yī)講堂》。我們已經(jīng)經(jīng)過(guò)了3期的課堂討論，效果很好!大家通過(guò)醫(yī)案討論，開(kāi)拓了臨證診療的思路，領(lǐng)悟了用藥的心法，對(duì)臨床疑難病證的理解也更加深刻，使我們更好地認(rèn)識(shí)和接近了臨床。其中，我想這首先得益于《中醫(yī)藥通報(bào)》雜志給咱們提供了這樣一個(gè)難得的機(jī)會(huì)，一方面促使咱們定期地進(jìn)行學(xué)習(xí)和交流，一方面把咱們的思想傳播出去，使中醫(yī)學(xué)人互相學(xué)習(xí)，共同提高。當(dāng)然，這也離不開(kāi)大家的積極參與，大家或以講堂形式，或門(mén)診交流，或以QQ群聊等對(duì)病案進(jìn)行了討論和總結(jié)，已經(jīng)取得非常不錯(cuò)的效果。希望大家繼續(xù)努力，堅(jiān)持做好每一期的醫(yī)案探討。今天我們要討論的是銀屑病臨床診療的醫(yī)案。

銀屑病是臨床常見(jiàn)的一種慢性皮膚病，以皮膚浸潤(rùn)性紅斑上覆蓋多層銀白色鱗屑，有薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血為皮損特點(diǎn)。本病容易反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，不易治愈，累及人群較廣，對(duì)患者造成的生活影響很大，是公認(rèn)的疑難病。其發(fā)病機(jī)理尚未完全明確，目前認(rèn)為與遺傳、感染、代謝障礙、內(nèi)分泌影響、神經(jīng)精神因素及免疫紊亂等有關(guān)。在治療上，西醫(yī)常用激素控制類(lèi)藥物治療，藥效明顯迅速，但是易復(fù)發(fā)，且復(fù)發(fā)后加重病情，長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致皮質(zhì)功能亢進(jìn)等不良后果。作為臨證疑難病之一，我認(rèn)為銀屑病的治療急需解決的疑點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，就是如何徹底治愈、防止復(fù)發(fā)。中醫(yī)藥在防治銀屑病中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

下面請(qǐng)鄭燕飛同學(xué)(王琦老師2011級(jí)博士研究生)介紹一下我在臨床中的一則治療銀屑病的醫(yī)案，大家通過(guò)醫(yī)案展開(kāi)，發(fā)表自己的想法，共同探討銀屑病的診療思路。

2 病案介紹

鄭燕飛:下面由我來(lái)向大家介紹一下王老師門(mén)診中治療的一則銀屑病醫(yī)案。這位患者從初診到末次來(lái)診我都一直密切關(guān)注。她的皮膚從初次來(lái)時(shí)滿(mǎn)背鮮紅脫屑直至現(xiàn)在皮膚近乎光滑，我們都一點(diǎn)一滴看在眼里。這再一次讓我們感受到了中醫(yī)藥的神奇和偉大，讓我們?cè)俅晤I(lǐng)略到了王老師高超的臨床技術(shù)。

2.1 驗(yàn)案舉例

患者吳某，女，60歲。2011年7月6日初診。素罹甲亢、過(guò)敏之疾，周身紅疹水泡，瘙癢不適，稟賦血熱濕毒內(nèi)伏明詔。六年前予西藥療過(guò)敏之疾，誘血中風(fēng)熱濕毒，透出肌膚，致遍身癬癢難忍，皮損焮紅，局部增厚粗糙，診為銀屑病?；鹕幻?，舌淡紅暗苔薄黃，脈弦數(shù)。此素體血熱內(nèi)伏，營(yíng)血暗耗生風(fēng)，濕毒蘊(yùn)結(jié)，遏于肌膚，治宜清熱利濕、涼血解毒、祛風(fēng)調(diào)體，予自擬牛角銀屑湯，方含《備急千金要方》犀角地黃湯、青黛、草河車(chē)、土茯苓、生石膏、制首烏等品，清解透達(dá)而不傷陰，專(zhuān)為此病而設(shè)，加減與之，以觀進(jìn)退。

處方:紫草 10g，烏梅 20g，蟬衣 10g，黃連 10g，連翹 30g，丹皮10g，土茯苓 20g，制首烏 30g，金銀花20g，生石膏30g(先煎)，白茅根30g，草河車(chē) 20g，青黛 10g(布包)。30劑，水煎服。

2011年8月10日二診:上肢、后背、下肢皮損脫屑增厚較前減輕，皮損色紅赤、瘙癢略減，舌脈同上。血熱內(nèi)伏，營(yíng)衛(wèi)尚不能流通，增清解和營(yíng)通絡(luò)之劑。處方:上方加徐長(zhǎng)卿20g，銀花藤20g，首烏藤30g，全蝎 3g(布包)。30劑，水煎服。

2011年9月14日三診:皮色紅赤、瘙癢漸少，皮損明顯減輕，舌脈同上。蘊(yùn)毒濕熱留戀，營(yíng)衛(wèi)郁滯，循序失常，一時(shí)未易清澈。再擬清熱化濕，活血祛風(fēng)通絡(luò)。

處方:紫草 10g，烏梅 20g，蟬衣 10g，皂角刺 30g，忍冬藤 30g，白茅根30g，青黛10g(布包)，草河車(chē)20g，徐長(zhǎng)卿 20g，炮山甲 6g，制首烏 30g，馬齒莧 30g，白鮮皮 20g。30劑，水煎服。

2011年10月12日四診:皮膚瘙癢減輕，皮損漸略減。舌淡苔黃，脈弦。濕熱毒邪有疏通之機(jī)，仍慮陰液有受傷之象，有一份陰液便有一份生機(jī)，病情夾雜，難許速效，姑擬養(yǎng)陰清溫，以制其焰。

處方:制首烏30g，野生靈芝10g，烏梅 20g，蟬衣 10g，青黛 10g(布包)，草河車(chē) 15g，白茅根 30g，徐長(zhǎng)卿 20g，馬齒莧 30g，白鮮皮20g，龍膽草 10g，干地黃 20g，土茯苓20g，炮山甲6g(分沖)。30劑，水煎服。

2011年11月23日五診:皮膚瘙癢減，紅疹漸消，皮損進(jìn)一步減輕。連投清熱涼血，活血利濕解毒之品，已見(jiàn)效機(jī)，仍有血中余焰未清，宗《千金方》犀角地黃湯之意，予水牛角易犀角，清熱涼血，直折其火。

處方:制首烏30g，野生靈芝10g，烏梅 20g，蟬衣 10g，青黛 10g(布包)，草河車(chē) 15g，白茅根 30g，徐長(zhǎng)卿 20g，馬齒莧 30g，白鮮皮20g，龍膽草 10g，干地黃 20g，土茯苓20g，炮山甲 6g(分沖)，苦參15g，魚(yú)腥草 20g，丹皮 10g，水牛角30g(先煎)。30劑，水煎服。

2012年1月11日六診:罹患銀屑病六年，素稟血熱內(nèi)伏，濕毒浸淫，郁遏肌膚，前投清熱涼血，利濕解毒，活血通絡(luò)，佐以養(yǎng)陰之劑，自服藥半年以來(lái):①皮損面積縮小50%，部分面積已轉(zhuǎn)正常30%;②皮損“紅艷”如火灼，現(xiàn)紅色已褪;③瘙癢疼痛，瘙癢已減其七。治已得當(dāng)，漸入坦途，投清解之劑，尚覺(jué)合度。仍守原意出入。

處方:紫草 10g，烏梅 15g，蟬衣10g，忍冬藤 30g，青黛 10g(布包)，白茅根30g，草河車(chē) 10g，徐長(zhǎng)卿 15g，苦參 15g，龍膽草 6g，炮山甲3g，水牛角30g(先煎)，干地黃20g，土茯苓20g，丹皮10g。30 劑，水煎服。

2012年3月7日七診:皮損已去七八，根腳漸平，膚色焮紅亦少。恐有余毒蘊(yùn)濕未楚，繼守前法緩圖。處方:上方去忍冬藤，改青黛12g(布包)，加白蒺藜20g，白鮮皮30g。30劑，水煎服。

2012年5月2日八診:近一月來(lái)全身皮損部位幾近平復(fù)，皮膚紅疹、瘙癢未見(jiàn)，惟慮該恙易從七情中來(lái)，務(wù)須恬淡虛無(wú)，心曠神怡，勝乞靈于藥石。

處方:制首烏30g，野生赤芝10g，烏梅 20g，蟬衣 10g，青黛 3g(分沖)，草河車(chē) 15g，白茅根 30g，龍膽草6g，水牛角20g(先煎)，徐長(zhǎng)卿30g，干地黃15g，豨薟草20g。30劑，水煎服。

2012年7月4日患者告知其全身皮損完全修復(fù)，皮膚光滑完好。

2.2 銀屑病和神經(jīng)性皮炎的鑒別

鄭燕飛:為什么要對(duì)銀屑病和神經(jīng)性皮炎進(jìn)行比較呢?我前幾天在整理這個(gè)病例的時(shí)候，突然接到張惠敏師姐(講師，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2001級(jí)碩士研究生)的電話(huà)，她跟我說(shuō):“燕飛啊，我看大家經(jīng)常把銀屑病、神經(jīng)性皮炎和牛皮癬混淆起來(lái)，其實(shí)他們之間并不一樣，是有區(qū)別的。中醫(yī)、西醫(yī)均有‘牛皮癬’稱(chēng)謂，但二者名同實(shí)異，不能混為一談。中醫(yī)的牛皮癬，相當(dāng)于西醫(yī)的神經(jīng)性皮炎;西醫(yī)所稱(chēng)的牛皮癬，又稱(chēng)為銀屑病，相當(dāng)于中醫(yī)的‘松皮癬’。二者在治療上是不同的，應(yīng)予鑒別……”

確實(shí)，我們經(jīng)常把銀屑病與神經(jīng)性皮炎都稱(chēng)為“牛皮癬”。其實(shí)，二者是不同的。銀屑病是一種常見(jiàn)的紅斑鱗屑性皮膚病。其特點(diǎn)為皮膚出現(xiàn)紅斑，搔刮后有銀白色鱗屑，層層脫落，露出半透明薄膜，刮下薄膜有點(diǎn)狀出血。本病病程漫長(zhǎng)，具有復(fù)發(fā)傾向，以青壯年多見(jiàn)，可發(fā)于全身皮膚和黏膜，有的泛發(fā)全身，有的局限于某一特殊部位，可對(duì)稱(chēng)分布。自覺(jué)癥狀可有不同程度的瘙癢，少數(shù)全身泛發(fā)的急性期患者可有發(fā)熱及全身不適等癥狀。西醫(yī)臨床將銀屑病分為尋常型、紅皮型、膿皰型和關(guān)節(jié)炎型四種，以尋常型多見(jiàn)。而神經(jīng)性皮炎，又稱(chēng)慢性單純性苔蘚，是一種常見(jiàn)的皮膚神經(jīng)功能障礙性皮膚病，以陣發(fā)性皮膚瘙癢和皮膚苔蘚化為特征。其特點(diǎn)是頸、肘、膝及骶尾等部出現(xiàn)紅斑、丘疹，融合成片，表面粗糙，紋理加深，對(duì)稱(chēng)分布，劇烈瘙癢，成年人多見(jiàn)。具體的區(qū)別:①神經(jīng)性皮炎的鱗屑細(xì)薄，銀屑病的鱗屑厚大。②神經(jīng)性皮炎的皮損表面帶有光澤，皮脊高、皮紋深，相互交錯(cuò)呈菱形或多角形;銀屑病的皮損沒(méi)有這特點(diǎn)，而是當(dāng)將鱗屑剝離后以出現(xiàn)薄膜現(xiàn)象和點(diǎn)狀出血點(diǎn)為特點(diǎn)。③神經(jīng)性皮炎的好發(fā)部位是頸項(xiàng)部，其次是肘、腰、骶、眼瞼、陰部、小腿、前臂等;銀屑病的好發(fā)部位是頭皮、四肢、軀干。④神經(jīng)性皮炎很少有單純局限于頭皮者，銀屑病很少有單純局限于眼瞼者。⑤神經(jīng)性皮炎的皮損呈淡褐色或淡紅色，銀屑病的皮損只有進(jìn)入靜止期以后才可轉(zhuǎn)為淡紅色、淡褐色，皮損初起時(shí)多為鮮紅色。⑥神經(jīng)性皮炎的皮損大多數(shù)是夏季嚴(yán)重冬季輕;銀屑病的皮損大多數(shù)是冬季嚴(yán)重夏季輕。

2.3 銀屑病與過(guò)敏體質(zhì)

銀屑病病因復(fù)雜，病程遷延，極易復(fù)發(fā)，其發(fā)病以及復(fù)發(fā)、加重具有遺傳、性別、年齡、地域、季節(jié)、外感誘因等明顯的體質(zhì)學(xué)特點(diǎn)，這些易感因素提示銀屑病患者具有易感體質(zhì)。有學(xué)者［1］對(duì)585例尋常型銀屑病患者年發(fā)病次數(shù)與體質(zhì)的關(guān)系進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)每年發(fā)病次數(shù)為2次及以上的尋常型銀屑病患者的中醫(yī)體質(zhì)頻數(shù)的百分比特稟質(zhì)最高，為86.2%，說(shuō)明銀屑病的發(fā)病與特稟質(zhì)相關(guān)性最大。

體質(zhì)決定發(fā)病與否，將調(diào)理過(guò)敏體質(zhì)作為切入點(diǎn)防治銀屑病，能有效降低銀屑病的復(fù)發(fā)率。此前，銀屑病的中醫(yī)研究多以辨證論治為主，辨證有血熱型、血虛型、血燥型、血瘀型、濕熱型等，其證候的研究眾說(shuō)紛紜，但此病一旦形成，多只能從癥狀上緩解、控制，很難治愈。王琦老師自從上世紀(jì)70年代開(kāi)始進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究，提出“體質(zhì)可分”、“體質(zhì)可調(diào)”、“體病相關(guān)”等科學(xué)論點(diǎn)，創(chuàng)建以辨體論治為中心的“辨體－辨?。孀C”診療模式，拓展了臨床思維，豐富了診療體系。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)蘊(yùn)含著豐富的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想和內(nèi)容，干預(yù)偏頗體質(zhì)是中醫(yī)“治未病”的體現(xiàn)。偏頗體質(zhì)是疾病發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ)，在證候消失或疾病痊愈之后，只有使患者的偏頗體質(zhì)得到糾正，消除病證發(fā)生的基礎(chǔ)，增強(qiáng)對(duì)致病因子的抵抗力，才能做到防止疾病的復(fù)發(fā)。銀屑病的發(fā)病與特稟質(zhì)具有相關(guān)性，因此，調(diào)理和改變患者的特稟體質(zhì)狀態(tài)，使機(jī)體對(duì)外界因素刺激的適應(yīng)性逐漸增強(qiáng)，才能從根本上治愈銀屑病，防止復(fù)發(fā)。本案患者有過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘等過(guò)敏性疾病史，且有確定的過(guò)敏原，可以判定該患者為特稟質(zhì)。因此，從調(diào)體入手可以從根本上解決該患者的疾病。

3 王琦教授提問(wèn)

請(qǐng)大家看后思考幾個(gè)問(wèn)題:①該患者病程的演變和處方的變化如何?②臨床診療思路如何?辨體－辨病－辨證、主病主方理念如何體現(xiàn)?③具體用方和用藥的特色如何?請(qǐng)大家暢所欲言，自由發(fā)揮。

4 現(xiàn)場(chǎng)討論

4.1 關(guān)于臨床診療特色的探討

李英帥(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2006級(jí)博士研究生):我認(rèn)為王老師臨床最大的診療特色是應(yīng)用“辨體－辨病－辨證”診療模式治療疑難雜病。對(duì)于本病的治療，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:

先辨病。王老師一直倡導(dǎo)的是先辨病，反對(duì)脫離病而談證。故對(duì)于皮膚病人，根據(jù)其皮損形態(tài)特征、伴隨癥狀診斷所患疾病，以制定治療的大方向。古代文獻(xiàn)中，對(duì)銀屑病的治療原則不外清熱、祛風(fēng)、利濕、殺蟲(chóng)，如《明醫(yī)指掌》云:“癬亦有五:風(fēng)癬、頑癬、濕癬、馬癬、牛皮癬之別……治之之法，不過(guò)清熱驅(qū)濕，疏風(fēng)散郁，涼血?dú)⑾x(chóng)之劑，治之不效。”《瘍醫(yī)大全》記載:“陳實(shí)功曰:癬乃風(fēng)熱濕蟲(chóng)四者而成。風(fēng)宜散，熱宜清，濕宜滲，蟲(chóng)宜殺，總由血燥風(fēng)毒克于脾肺二經(jīng)耳。(《醫(yī)學(xué)正宗》)”《彤園醫(yī)書(shū)》曰:“癬有六種……郁久:風(fēng)盛則化為蟲(chóng)，是以瘙癢無(wú)休也?？傄詺⑾x(chóng)、滲濕、消毒之藥，從外治之……亦有脾肺風(fēng)濕過(guò)盛，而兼腫痛者，內(nèi)服……”?，F(xiàn)代治療銀屑病多分型論治，以血熱、血燥、血瘀、濕熱分型多見(jiàn)。因此，臨證首重辨病是獲得良好療效的基礎(chǔ)。

再辨體。研究發(fā)現(xiàn)，銀屑病的發(fā)生與體質(zhì)有密切關(guān)系。有學(xué)者通過(guò)調(diào)查740例銀屑病患者的發(fā)病情況及中醫(yī)體質(zhì)特征和分布規(guī)律，對(duì)體質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行分析，研究體質(zhì)因素在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的規(guī)律以及不同體質(zhì)類(lèi)型與中醫(yī)證候的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，740例銀屑病患者的中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)中，濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)有患銀屑病的傾向，且發(fā)病時(shí)多表現(xiàn)為血熱型。氣虛質(zhì)雖然也可患病，但多表現(xiàn)為血燥型［2］。此外，銀屑病的發(fā)生與情志因素也有很大的關(guān)系，氣郁是形成銀屑病的重要因素，同時(shí)，由于此病遷延不愈，往往又加重情志抑郁的表現(xiàn)。根據(jù)患者體質(zhì)特征采取針對(duì)性的治療方法，體現(xiàn)了中醫(yī)因人制宜的思想。本案根據(jù)患者的病史、皮損表現(xiàn)、舌脈特征，基本可以判定為素為特稟之體，病后以陰虛兼濕熱體質(zhì)特征為主。

最后是辨證。辨證要點(diǎn)以皮損特征及舌脈特點(diǎn)結(jié)合分析。臨證要注意觀察詢(xún)問(wèn)皮損的顏色、滲液、脫屑、瘙癢、位置等情況，以辨血熱、血燥、濕熱、陰虛等證型。如色紅赤、滲液、下半身重，多為濕熱;色紅、脫屑、瘙癢重，多為血虛風(fēng)燥等。分析本案患者的病變特點(diǎn)，可認(rèn)為其證型為血虛風(fēng)燥，邪伏陰分。治法為清熱利濕祛風(fēng)，養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥。故王老師數(shù)診用方均未離此大法，初診清熱利濕祛風(fēng)為主以治標(biāo)，隨著病情的改善，復(fù)投滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥以治本。

白明華(王琦老師科研助理):患者在出現(xiàn)銀屑病之前，有過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘等過(guò)敏性疾病，說(shuō)明患者具有過(guò)敏體質(zhì)的表現(xiàn)，王老師在治療銀屑病的時(shí)候，使用了牛角銀屑湯為該病的主方，但細(xì)查王老師的用藥，可知王老師是在“辨體－辨?。孀C”思想指導(dǎo)下進(jìn)行治療的。①由于患者存在過(guò)敏體質(zhì)的表現(xiàn)，王老師首先注重了體質(zhì)的調(diào)理，在各診處方中均使用了烏梅、蟬衣等具有抗過(guò)敏作用的藥物，同時(shí)選用了制首烏、干地黃等補(bǔ)益之劑，以使“正氣存內(nèi)，邪不可干”，逐步改善患者體質(zhì)的偏頗狀態(tài)。②患者所患為銀屑病，其病機(jī)主要為血熱毒盛或陰虛血燥，治療當(dāng)為清熱涼血，解毒利濕或養(yǎng)血滋陰，涼血清熱，但總以清熱涼血解毒為基本治法，王老師在辨病的基礎(chǔ)上根據(jù)“主病主方論”的思想，采用牛角銀屑湯加減進(jìn)退，分別適用于銀屑病進(jìn)行期和靜止期不同的病機(jī)特點(diǎn)。③王老師在抓住主病主方的基礎(chǔ)上，仍參以辨證論治，根據(jù)患者的不同病期進(jìn)行分期辨證，認(rèn)為進(jìn)行期多為血熱毒盛證，治以清熱涼血解毒為主，大劑量使用水牛角、紫草、丹皮等涼血清熱解毒藥物，同時(shí)加入清熱利濕之品如草河車(chē)、土茯苓、苦參等;而靜止期多為陰虛血燥證，治以滋陰潤(rùn)燥涼血為主，多用制首烏、干地黃等滋陰涼血，扶正固本，同時(shí)根據(jù)不同癥狀參入“隨癥用藥”?？傊?，王老師抓住主病主證，在“辨體－辨?。孀C”思想的指導(dǎo)下，參入各法，靈活加減，固病向愈。

楊玲玲(王琦老師2009級(jí)碩士研究生):我覺(jué)得王老師通過(guò)調(diào)體治療這個(gè)病案取得明顯的療效，從另外一個(gè)側(cè)面說(shuō)明了體病相關(guān)，體質(zhì)決定疾病的發(fā)生，通過(guò)調(diào)體可以防治各種疾病。我們看這個(gè)病案，患者2004年因裝修房子誘發(fā)過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘，經(jīng)某醫(yī)院予美能及抗過(guò)敏藥后出現(xiàn)銀屑病，說(shuō)明患者素為特稟之體，誘因?qū)е逻^(guò)敏性疾病的發(fā)生，后繼發(fā)銀屑病，表現(xiàn)周身紅疹、瘙癢、脫屑，苔薄黃，脈弦數(shù)。辨證屬血熱毒盛。王老師首先對(duì)患者進(jìn)行了調(diào)體治療，運(yùn)用烏梅、蟬衣等調(diào)理特稟質(zhì)，兼用金銀花、連翹、黃連等清熱解毒，患者癥情逐漸改善。第五診，王老師在清熱利濕，涼血解毒基礎(chǔ)上配伍水牛角、丹皮等取犀角地黃湯之意加強(qiáng)清熱涼血，患者癥情改善明顯，隨后守法守方至疾病痊愈。我認(rèn)為“辨體－辨?。孀C”治療疾病是王老師臨床診療的一個(gè)整體指導(dǎo)思想，是王老師的診療特色。

楊寅(王琦老師2011級(jí)博士研究生):李英帥師姐、白明華和楊玲玲都講到了王老師“辨體－辨病－辨證”的臨床診療特色。我認(rèn)為王老師從調(diào)體入手治療本病是一個(gè)突破口和亮點(diǎn)。我們知道銀屑病臨床上可分為尋常型和特殊型，然而不論哪一型，瘙癢都不是其典型臨床表現(xiàn)，而該病人卻伴有明顯瘙癢，這就要考慮到她有過(guò)敏性鼻炎和過(guò)敏性哮喘的病史?；颊咦?004年對(duì)家居裝修過(guò)敏后即患過(guò)敏性鼻炎及過(guò)敏性哮喘，2006年過(guò)敏性哮喘得到控制，而過(guò)敏性鼻炎一直未愈，同時(shí)對(duì)多種食物過(guò)敏，基本可以判定該患者為過(guò)敏體質(zhì)，由此推測(cè)其皮膚瘙癢應(yīng)與其過(guò)敏體質(zhì)有關(guān)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床中有很多銀屑病患者合并有皮膚瘙癢，且這類(lèi)人群體內(nèi)組胺釋放偏多。我們看王老師的處方中首列是烏梅、蟬衣等抗過(guò)敏藥物，不但針對(duì)過(guò)敏性鼻炎進(jìn)行了有效治療，還可控制其皮膚瘙癢的癥狀。所以，我認(rèn)為調(diào)體論治是王老師臨床診療的一個(gè)亮點(diǎn)。

宋昊翀(王琦老師2012級(jí)博士研究生):王老師提出了“辨體－辨病－辨證”的診療模式，如同在空間里建立起了一個(gè)三維坐標(biāo)系，更精確地描述疾病和遣方用藥，增強(qiáng)了辨治過(guò)程的精細(xì)性。在辨體方面，針對(duì)患者特稟質(zhì)和濕熱質(zhì)的體質(zhì)傾向，分別采用抗過(guò)敏和清利濕熱的藥物組合，貫徹治療的始終，注重對(duì)偏頗體質(zhì)的調(diào)理，從根本上改造疾病生長(zhǎng)的土壤，從而達(dá)到標(biāo)本兼顧，事半功倍的效果。在辨病方面，針對(duì)銀屑病的病理特點(diǎn)，采用牛角銀屑湯加減治療，同時(shí)體現(xiàn)了專(zhuān)病專(zhuān)方的思想，在這樣的基礎(chǔ)上，守方繼進(jìn)，根據(jù)具體情況加減藥物，如陰虛血虧者配伍滋陰養(yǎng)血之品，硬結(jié)者加散瘀破結(jié)之品，濕熱重者加重清熱利濕之品等。在辨證方面，根據(jù)病人在不同的時(shí)段體現(xiàn)出的病癥特點(diǎn)，進(jìn)行精細(xì)的藥物微調(diào)，在保證大的治療方向的前提下，解決不同時(shí)段的具體問(wèn)題，減輕病人的痛苦。

王琦老師:大家談了不少關(guān)于“辨體－辨?。孀C”的臨床診療模式，對(duì)我臨床治療疾病的特色作了一個(gè)比較具體的分析。大家以后臨床過(guò)程中，應(yīng)多角度、多層次、多方位去考慮疾病，認(rèn)真體會(huì)，形成良好的思維模式。其實(shí)，臨證治病很重要的一點(diǎn)還要抓住病機(jī)，找準(zhǔn)切入點(diǎn)進(jìn)行處方用藥。

張惠敏:王老師臨床上尤其是治療疑難雜病經(jīng)常是從紛繁復(fù)雜的證候中找出疾病的主要矛盾，抓住核心病機(jī)，然后再予遣方用藥。本病是臨床常見(jiàn)的一種皮膚病，容易反復(fù)發(fā)作，病程長(zhǎng)，不易治愈，是公認(rèn)的疑難病。其實(shí)，王老師辨治疑難病的另一大特色是主病主方的臨證思路。下面我就先介紹一下主病主方臨證思路的內(nèi)涵。主病是指貫穿一種疾病始終的主導(dǎo)病機(jī);主方是指針對(duì)主導(dǎo)病機(jī)而選用專(zhuān)藥組方而成的方劑。主病主方是指一病多方中高度針對(duì)貫穿整個(gè)疾病始終的主導(dǎo)病機(jī)的方劑。一種疾病的發(fā)生是由主導(dǎo)病機(jī)所致，臨床診療疾病時(shí)，首先要辨清主導(dǎo)病機(jī)，然后根據(jù)主導(dǎo)病機(jī)確定主要治法，再依據(jù)治法選擇專(zhuān)效藥物，最后按照組方原則合理制方，這就是主病主方之精髓。臨床上疾病表現(xiàn)紛繁復(fù)雜，王老師運(yùn)用主病主方的思路治療疾病，可以執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，提高療效。

主病主方的臨證思路是治療某一種疾病的常規(guī)用藥，但針對(duì)具體病例，王老師還結(jié)合辨體－辨?。孀C的診療模式，如本病例的患者還患有過(guò)敏性鼻炎和哮喘，屬于過(guò)敏體質(zhì)，因此在選用牛角銀屑湯清熱解毒，涼血散瘀的基礎(chǔ)上，加烏梅、蟬衣、紫草、徐長(zhǎng)卿、靈芝等既能改善過(guò)敏體質(zhì)，又能涼血祛風(fēng)止癢的藥物，體病同調(diào)，由于治療方案正確，患者經(jīng)過(guò)8個(gè)月的治療，終于使6年的皮損修復(fù)，最近6月份，患者又來(lái)復(fù)診，全身皮膚光滑完好，銀屑病已經(jīng)徹底治愈，患者非常感激王老師。我們自己出門(mén)診時(shí)，如果遇到了銀屑病的病人，可以嘗試用王老師的牛角銀屑湯，相信一定會(huì)有效果的。

陳雪梅(王琦老師2012級(jí)博士研究生):主病主方思想是根據(jù)疾病的核心病機(jī)來(lái)選用方劑。本病是以周身紅疹、瘙癢、脫屑為主要癥狀，我認(rèn)為它的核心病機(jī)是血熱毒盛，所以老師選用犀角地黃湯加減，方中水牛角可清熱涼血，并輔以丹皮、赤芍等涼血消斑之品。并恐熱傷陰液，佐以首烏等養(yǎng)血潤(rùn)燥，使疾病向愈。

李玲孺(王琦老師2009級(jí)博士研究生):從這個(gè)病例中可以看出王老師臨床治療皮膚病的兩大特色，一為抓核心病機(jī)，辨病與辨證相結(jié)合;二為辨體為本，分期治療。①銀屑病基本病機(jī)為“熱毒伏于血分”，總治則為“清熱涼血解毒”，主方“牛角銀屑湯”，以犀角地黃湯加味而成，并抓住皮膚病變的五大特色“紅腫、瘙癢、滲出、糜爛、出血、干裂”的側(cè)重不同，在“牛角銀屑湯”的基礎(chǔ)上辨證加減論治。②患者素有過(guò)敏病史，亦因過(guò)敏感而發(fā)病，可判定患者屬于過(guò)敏體質(zhì)，因此制首烏、靈芝、烏梅、蟬衣等調(diào)體藥貫穿始終，為治療之本。此外，我認(rèn)為本病和伏溫有一定關(guān)系。伏氣溫病最早的理論源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·生氣通天論》有言:“冬傷于寒，春必病溫”，《金匱真言論》則曰:“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫?！笨梢?jiàn)，伏氣溫病雖有感寒之因，但其發(fā)病與否與素體體質(zhì)有很大的關(guān)系，素體腎精不足、陰虛陽(yáng)亢之人易發(fā)伏氣溫病。本病患者有甲亢和過(guò)敏病史，而甲亢和過(guò)敏性疾病多見(jiàn)陰虛、血熱等，結(jié)合刻下舌苔黃、脈弦數(shù)，可推測(cè)患者素有血熱內(nèi)伏之機(jī)，由過(guò)敏原及藥物刺激誘發(fā)銀屑病。素體精虧血熱，初發(fā)即以里熱為主要表現(xiàn)，病情遷延日久，符合伏氣溫病發(fā)病的特點(diǎn)。

倪誠(chéng)(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，王琦教授學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任):銀屑病是一種頑固且易復(fù)發(fā)的皮膚病。其難點(diǎn)有三:一是病因不明，發(fā)病機(jī)制不清;二是療效緩慢，療程較長(zhǎng);三是難以治愈，易于復(fù)發(fā)。

關(guān)于本病的病因病機(jī)，中醫(yī)認(rèn)為病因有內(nèi)因、外因。內(nèi)因?yàn)轱嬍巢还?jié)、七情內(nèi)傷等;外因?yàn)轱L(fēng)、濕、熱、毒、燥邪等;病位在血分;病機(jī)以血熱為主。王琦教授提出“素稟伏熱”的伏邪觀、“血分濕熱”的病機(jī)觀。傳統(tǒng)認(rèn)為，濕熱之邪不直入血分，多留戀氣分，只有化燥后才入血分?？脊糯t(yī)家，亦有濕熱直入血分致病的認(rèn)識(shí)。例如，濕熱黃疸的病機(jī)，《傷寒論》概括為“瘀熱在里”，《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》強(qiáng)調(diào)“黃家所得，從濕得之”以及“脾色必黃，瘀熱以行”兩方面?！梆觥?，積血也，乃血病，實(shí)非氣郁之“郁”也。誠(chéng)如唐容川所說(shuō):“瘀熱以行，一個(gè)瘀字，便見(jiàn)黃皆發(fā)于血分也，凡氣分之熱不得稱(chēng)瘀……脾為太陰濕土，主統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕遏郁乃發(fā)黃……故必血分濕熱乃發(fā)黃也”(《金匱要略淺注補(bǔ)正》)［3］。王琦教授提出“血分濕熱”的病機(jī)觀，突破了傳統(tǒng)對(duì)“白疕”的病機(jī)認(rèn)識(shí)，認(rèn)為本病素稟伏熱，外受濕熱毒邪，從陽(yáng)入血，血熱毒盛，日久陰血被耗，化燥生風(fēng)。

王琦老師:剛才大家提到了“主病主方”的思想，從病因病機(jī)角度對(duì)銀屑病進(jìn)行了較為全面的分析，倪誠(chéng)老師不僅將銀屑病的難點(diǎn)歸結(jié)為三個(gè)方面，而且查閱了相關(guān)文獻(xiàn)，凝練出銀屑病病機(jī)的“兩個(gè)觀”:一是“素稟伏熱”的伏邪觀，二是“血分濕熱”的病機(jī)觀，非常到位。剛好大家提到了伏邪，我談下幾點(diǎn)看法:①伏即潛也、藏也、蟄也，伏邪是指一切伏而不即發(fā)的邪氣。我理解的伏邪范圍較廣，痰濁、瘀血、內(nèi)毒等內(nèi)在的致病因素在致病前都可稱(chēng)為伏邪，不是單指外感六淫或癘氣。②伏邪的特點(diǎn)是隱匿潛藏、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。③伏邪部位不定，可伏于肌腠、膜原、血液、經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)等部位。④伏邪不僅可從外而來(lái)，亦可由內(nèi)而生，或先天稟賦薄弱，胎中遺傳，如中醫(yī)講的“胎毒”可伏藏體內(nèi)，逾時(shí)而誘發(fā)。⑤伏邪發(fā)病在臨床上屢見(jiàn)不鮮，許多疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸都與伏邪有密切關(guān)系。比如我臨床上治療哮喘、紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、頑固性的皮膚病等，多從伏邪角度入手考慮。⑥伏邪治療，應(yīng)分期論治，尤應(yīng)注重“伏”而不發(fā)的靜息期的治療，截?cái)嗯まD(zhuǎn)!

俞若熙(王琦老師2010級(jí)博士生):我發(fā)現(xiàn)王老師在治療過(guò)程中，始終兼顧滋陰，伏則多溫，溫邪最易傷陰。自古以來(lái)溫病的治療都離不開(kāi)養(yǎng)陰，如王孟英說(shuō):“蓋熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽(yáng)無(wú)留戀，必脫而死也”(《溫病條辨》)。銀屑病為伏熱溫毒所傷，溫為陽(yáng)邪，最易耗傷陰液。故王老師常用制首烏、干地黃滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)肝腎，益精血，同時(shí)以提高身體的正氣以抗邪。有一份陰液便有一份生機(jī)，陰津之存亡，決定疾病之轉(zhuǎn)歸。同時(shí)，又配伍白茅根涼血止血，清肺胃之熱，清熱利尿，引邪熱下行，使邪有出路，加速疾病的好轉(zhuǎn)。

4.2 關(guān)于處方用藥特色及規(guī)律的認(rèn)識(shí)

張惠敏:對(duì)于銀屑病的治療，王老師采用主病主方的思路進(jìn)行辨治。通過(guò)王老師最近2年治愈的銀屑病病例，我總結(jié)出了王老師治療銀屑病的主方，通過(guò)主方的方藥構(gòu)成又推導(dǎo)出了王老師對(duì)銀屑病主要病機(jī)的認(rèn)識(shí)，并且也得到了王老師的認(rèn)可。下面我就分析一下王老師治療銀屑病的主病主方思路。首先，王老師認(rèn)為銀屑病的主要病機(jī)為血熱內(nèi)伏，肌膚失榮。然后，針對(duì)這一病機(jī)選用清熱涼血、滋陰潤(rùn)燥的犀角地黃湯為主進(jìn)行組方并取名牛角銀屑湯，強(qiáng)調(diào)清透血分伏熱，全方的藥物組成為:水牛角30g(先煎2小時(shí))，干地黃20g，丹皮 10g，赤芍 10g，白茅根30g，青黛10g(分沖)，草河車(chē) 20g，苦參10g，土茯苓20g，制首烏30g。本方用水牛角清熱解毒，涼血消斑;丹皮、赤芍、干地黃、青黛涼血止血，散瘀消斑;白茅根涼血止血，清肺胃之熱，清熱利尿;草河車(chē)、土茯苓、苦參清熱利濕解毒;制首烏、干地黃滋陰養(yǎng)血。全方以清熱解毒涼血為主要功效，兼滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥。

張妍(王琦老師科研秘書(shū)):牛角銀屑湯是以犀角地黃湯為主方加減而成，犀角地黃湯出自《備急千金要方》，具有涼血散瘀、清熱解毒的功效，用于治療熾熱之邪侵入血分之證。本病例自第五診起加用犀角地黃湯，配合祛風(fēng)化濕活血之藥，共奏涼血祛風(fēng)止癢之效，效果明顯提高。并且患者病史已久，多年苦于血熱，陰液必有所傷，方中地黃養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥可防血燥生風(fēng)，皮膚瘙癢反復(fù)，并更可助水牛角去除血之余熱。

李玲孺:針對(duì)伏氣溫病的治療我也查了一些文獻(xiàn)。不同的醫(yī)家持不同的觀點(diǎn)，俞根初主張先治氣分后治血分，而王孟英則認(rèn)為伏氣溫病“自里出來(lái)，乃先從血分而后達(dá)于氣分”，應(yīng)當(dāng)“先治血分，后治氣分”。從王老師不同診次用藥的特點(diǎn)來(lái)看，王老師并沒(méi)有將治血和治氣截然分開(kāi)，而是靈活用藥。初診有紫草、丹皮、白茅根等涼血清熱的藥物，亦有清熱燥濕的土茯苓、草河車(chē)，清熱瀉火透邪的生石膏等氣分藥，也有銀花、連翹、蟬衣等透熱轉(zhuǎn)氣之品。但也可以看出，隨著皮膚紅赤等血分熱減輕，清熱燥濕、祛風(fēng)止癢的用藥逐漸加重，如加入白蒺藜、白鮮皮、徐長(zhǎng)卿、苦參以改善皮膚紅疹、起水泡、瘙癢等狀況，促進(jìn)皮損的修復(fù)。同時(shí)，王老師在治療伏氣發(fā)病，除了重視清氣涼血外，精虧之本亦非常重視，靈芝、制首烏、烏梅、干地黃等補(bǔ)肝腎、養(yǎng)精血之品亦從始至終都體現(xiàn)在處方中?？傮w概括，針對(duì)銀屑病“伏氣溫病”的特點(diǎn)，用藥以滋補(bǔ)肝腎治本，以清熱涼血針對(duì)病機(jī)，以清宣透熱達(dá)邪。此與上述辨體－辨病－辨證的方法，辨過(guò)敏體質(zhì)、以調(diào)體方為本，辨銀屑病之機(jī)為“熱毒伏于血分”，與牛角銀屑湯為主方的思路不謀而合。

鄭璐玉(王琦老師2010級(jí)博士生):我就王老師牛角銀屑湯中幾味清熱涼血藥物的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)合臨床方藥配伍應(yīng)用作簡(jiǎn)單討論。(1)水牛角其藥理作用主要如下:①對(duì)心血管系統(tǒng)有強(qiáng)心、降壓作用;②對(duì)血液系統(tǒng)可縮短凝血時(shí)間;③鎮(zhèn)靜與抗驚厥;④促性腺樣作用;⑤降低毛細(xì)血管通透性。銀屑病目前發(fā)病原因尚不明確，外因感染或是免疫系統(tǒng)紊亂是常見(jiàn)病因，另外基因遺傳也是銀屑病的發(fā)病原因之一。水牛角的主要成分為氨基酸和蛋白質(zhì)，對(duì)于調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)異常，降低超敏反應(yīng)有一定功效，另外其對(duì)于血液系統(tǒng)的作用，正好符合中醫(yī)涼血消斑之功效。因此，在此方中為君藥應(yīng)用。(2)丹皮的藥理作用主要為①抗癌;②抗過(guò)敏性哮喘;③抗血栓和動(dòng)脈粥樣硬化;④降血糖;⑤鎮(zhèn)痛等。從其藥理作用可以看出，丹皮除了有抗菌功效，同樣也具有抗血凝，活血之效。配合水牛角，對(duì)于進(jìn)行期的銀屑病能夠達(dá)到良好的清熱涼血之功。(3)紫草，性寒，味甘、咸。功可涼血，活血，解毒透疹。用于血熱毒盛、斑疹紫黑、麻疹不透、瘡瘍、濕疹、水火燙傷。清熱涼血，用于麻疹，熱病癍疹，濕疹，瘡瘍，丹毒，燒傷，屬皮膚科常用藥。紫草現(xiàn)代藥理學(xué)研究的主要功效為:①抗病毒作用;②抗炎作用;③抗腫瘤作用;④止血作用;⑤抗前列腺素生物合成作用等。在治療皮膚科中主要因其抗炎止血作用起效，對(duì)于本病進(jìn)行期，紫草可輔助水牛角增強(qiáng)涼血止血消斑之功。

可見(jiàn)，對(duì)于進(jìn)行期的銀屑病，王老師主要是從血分入手，以涼血活血消斑為主要治則，運(yùn)用大量養(yǎng)陰涼血之藥，控制病情的發(fā)展，臨床配伍與現(xiàn)代藥理學(xué)研究不謀而合。

楊寅:王老師方中用到了另外一味清熱涼血藥——青黛，其性咸寒，歸肝、肺、胃經(jīng)，清熱解毒，涼血散腫?！侗静萸笳妗分姓f(shuō):“青黛，大瀉肝經(jīng)實(shí)火及散肝經(jīng)火郁。故凡小兒風(fēng)熱驚癇，疳毒，丹熱癰瘡，蛇犬等毒、金瘡出血，噎嗝蟲(chóng)食，并天行頭痛，瘟疫熱毒，發(fā)斑，吐血，咯血，痢血等癥，應(yīng)作丸為衣……”現(xiàn)代臨床文獻(xiàn)有很多關(guān)于復(fù)方青黛丸、青黛克銀丸、土茯苓青黛湯等青黛制劑治療銀屑病的報(bào)道。實(shí)驗(yàn)研究表明，青黛制劑有明顯的抗炎、拮抗組胺和抑制組胺釋放的作用，同時(shí)可降低銀屑病患者的表皮細(xì)胞增生，使表皮角化不全轉(zhuǎn)為正常，亦使其超氧化物歧化酶活力改善，由此可見(jiàn)青黛可作為治療銀屑病的專(zhuān)藥來(lái)應(yīng)用。

李玲孺:“久病入絡(luò)”在王老師用藥中亦有體現(xiàn)，方中除了清熱涼血燥濕及養(yǎng)血之品外，我們還看到有一些藤類(lèi)藥和蟲(chóng)類(lèi)藥。銀屑病主要為血分有熱，表現(xiàn)為皮膚紅疹、覆蓋白色鱗屑，患病日久，郁熱損傷血絡(luò)，可導(dǎo)致瘀血阻滯、肌膚失養(yǎng)，加重皮損。銀花藤、首烏藤等藤類(lèi)用品具有疏風(fēng)通絡(luò)的作用，全蝎、炮山甲等則具有通絡(luò)散結(jié)之用，可促進(jìn)皮損修復(fù)，其作用不可忽視。

井慧如(王琦老師2009級(jí)臺(tái)灣籍博士研究生):在王老師治療過(guò)程中，使用了烏梅、蟬衣、制首烏、青黛、草河車(chē)、白茅根、徐長(zhǎng)卿、干地黃等藥貫穿治療始終。在上期支氣管哮喘病案一則的討論中，曾論老師以烏梅、蟬衣二藥合用，一散一收，互相制約，互相為用，治療過(guò)敏性疾病效佳，這是王老師臨床調(diào)體用藥的特色。銀屑病因涉及免疫系統(tǒng)和皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞異常變態(tài)反應(yīng)，故此處亦以烏梅、蟬衣合用治療，蟬衣氣清虛而味甘寒，并可除風(fēng)熱。以中醫(yī)理論來(lái)說(shuō)，患者因血虛生風(fēng)致皮膚脫屑、瘙癢，故用制首烏、干地黃養(yǎng)血和營(yíng)，濡養(yǎng)肌膚，徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)通絡(luò)止癢，治風(fēng)疹、頑癬等皮膚瘙癢之癥;因血熱斑疹色紅，故以青黛治肺熱，草河車(chē)入肝經(jīng)清熱解毒，白茅根涼血止血，引熱從小便下行。諸藥并用，達(dá)清熱養(yǎng)血，祛風(fēng)止癢，抗免疫系統(tǒng)及表皮細(xì)胞的天然免疫功能異常之效。經(jīng)過(guò)治療，患者全身皮損完全康復(fù)，紅疹未見(jiàn)，瘙癢未見(jiàn)，再度證明老師用藥思路對(duì)癥。

倪誠(chéng):關(guān)于本病的制方思路，一般針對(duì)尋常型、紅皮病型、膿皰型、關(guān)節(jié)病型4種類(lèi)型，臨床辨證為血熱內(nèi)蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥、氣血瘀滯、濕熱蘊(yùn)阻、火毒熾盛、膿毒蘊(yùn)蒸、風(fēng)濕寒痹等若干證型進(jìn)行分型辨證診治。因個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不一，因而分型論治難以統(tǒng)一。王琦老師主張“主病主方論”。惠敏講師上面提到的王老師“主病主方論”，是我作為王老師的學(xué)術(shù)繼承人，在第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)博士學(xué)位論文“王琦教授主病主方學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)及治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究”［4］中凝練而成的。王老師創(chuàng)制的銀屑病主方“牛角銀屑湯”，針對(duì)血熱熾盛的主導(dǎo)病機(jī)，方用犀角地黃湯加青黛以涼血止血，散瘀消斑;針對(duì)濕熱毒邪的病因，用白茅根以清熱利水，草河車(chē)、土茯苓、苦參以清熱利濕解毒;針對(duì)陰血耗傷的病勢(shì)，用制首烏、干地黃滋陰養(yǎng)血。全方體現(xiàn)了審機(jī)組方這一主病主方的精髓，同時(shí)臨證結(jié)合進(jìn)行期、靜止期病機(jī)特點(diǎn)進(jìn)行加減，反映了王老師主病主方結(jié)合分期論治的制方思路。

眾所周知，本病的病因和發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明，目前認(rèn)識(shí)到本病與遺傳、感染、免疫、神經(jīng)精神、藥物等因素相關(guān)。本案患者既往有過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性哮喘史，應(yīng)用抗過(guò)敏藥后出現(xiàn)銀屑病，且有確定的過(guò)敏原，說(shuō)明該患者是過(guò)敏體質(zhì)。因此，王琦教授診治過(guò)程中，在“牛角銀屑湯”加減方基礎(chǔ)上始終兼用蟬蛻、烏梅、制首烏、靈芝之類(lèi)的“脫敏”藥物而獲效機(jī)，屬于辨病結(jié)合辨體論治的診療模式。從中提示，過(guò)敏因素也有可能參與了銀屑病的形成。

5 王琦教授點(diǎn)評(píng)

今天大家從“辨體－辨病－辨證”診療模式、主病主方思想、伏邪理論、用方用藥規(guī)律特色作了討論，內(nèi)容非常豐富，各有各的見(jiàn)地，非常不錯(cuò)。我認(rèn)為銀屑病的治療始終要抓住“血分濕熱”的病機(jī)觀以及“素稟伏熱”的伏邪觀，并在主病主方的基礎(chǔ)上分期論治，剛才倪誠(chéng)老師講得很到位，把我臨床治療銀屑病的思想較全面地總結(jié)了出來(lái)。我們臨床上治療諸如銀屑病的疑難病證，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)①?gòu)慕?jīng)典中尋找思想:比如銀屑病之血熱內(nèi)伏，我們?cè)趺磥?lái)治療?用什么方子?因熱在血分，在營(yíng)分，所以我們遵葉天士“入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血”。因此，針對(duì)銀屑病之病機(jī)，方用犀角地黃湯清熱解毒、涼血化瘀，并在此基礎(chǔ)上，加用石膏、蟬衣、銀花、連翹等清熱瀉火，透邪轉(zhuǎn)氣。②從復(fù)雜的證候中尋找病機(jī):銀屑病病因病機(jī)復(fù)雜，曠日年久，證候怪異難辨，所以，診療時(shí)應(yīng)抓住核心病機(jī)，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，審因論治，而不能被一大堆癥狀、假象所蒙蔽。在這則病案中我們始終抓住血熱內(nèi)伏這個(gè)核心病機(jī)，緊緊抓住主要矛盾，才取得比較好的效果。所以，“審察病機(jī)”是臨證辨治取勝的關(guān)鍵。③從前人之說(shuō)中尋找突破口:中醫(yī)對(duì)銀屑病的研究很多，多以辨證論治為主，有血熱型、血虛型、血燥型、血瘀型、濕熱型等，眾說(shuō)紛紜。這則病案中患者有過(guò)敏病史，且有確定的過(guò)敏原，說(shuō)明其為過(guò)敏體質(zhì)。我于方中加入烏梅、蟬衣、制首烏、無(wú)柄靈芝等脫敏調(diào)體。因此，對(duì)于疑難病證，我們要拓寬思路，仔細(xì)分析病情，不宗前人之說(shuō)，另辟蹊徑，才能取得意想不到的效果。④從多端病機(jī)中尋找組方用藥的法度:銀屑病病機(jī)多端，證候復(fù)雜，虛實(shí)兼夾，所以在處方用藥過(guò)程中，應(yīng)掌握好用藥的規(guī)律和法度，在清熱涼血解毒的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同分期論治，或佐以滋陰，或加強(qiáng)清解，或配伍活血通絡(luò)之品等。此外，銀屑病的治療絕非二三診所能奏功。因此，切忌因急于求效而頻換方藥，致病情纏綿難愈，若確診無(wú)誤，即定法則，守方徐圖，功到自然而成。

明代醫(yī)學(xué)家張景岳在《景岳全書(shū)·傳忠錄·病家兩要說(shuō)》中言:“醫(yī)不貴于能愈病，而貴于能愈難病;病不貴于能延醫(yī)，而貴于能延真醫(yī)。夫天下事，我能之，人亦能之，非難事也;天下病，我能愈之，人亦能愈之，非難病也……必有非常之醫(yī)，而后可療非常之病。”以此共勉，希望能對(duì)大家有所幫助，并在日后疑難病證的診療上能有所突破。

［1］李 斌.烏魯木齊市尋常型銀屑病患者中醫(yī)體質(zhì)特征研究［D］.烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學(xué)，2010.

［2］玉 男，徐麗敏，陳晴燕，等.東北地區(qū)銀屑病中醫(yī)證候與中醫(yī)體質(zhì)的相關(guān)性研究［J］.湖北中醫(yī)雜志，2011，33(9):12 －14.

［3］倪 誠(chéng).新編方劑學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:481.

［4］倪 誠(chéng).王琦教授主病主方學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究［D］.北京:北京中醫(yī)藥大學(xué)，2011:22－23.