● 鄭璐玉 楊玲玲 王 琦

便秘是近年來臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一。功能性便秘是一種常見癥狀，是指非腸道器質(zhì)性疾病導致的便秘。通常表現(xiàn)為:排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費力等。目前國際上采用最新的RomeⅢ的功能性便秘的診斷標準。西醫(yī)對本病多采用對癥治療，但治療效果不理想，不良反應較多且容易產(chǎn)生依賴性，并導致腸道神經(jīng)末梢的損害而加重便秘癥狀［1］。王琦教授臨床常以主病主方思想治療疾病，針對性強，療效顯著。茲以枳術(shù)丸加減治療功能性便秘為例，簡介如下。

1 枳術(shù)丸治療便秘解析

枳術(shù)丸源于張仲景《金匱要略》枳術(shù)湯，原治“心下堅，大如盤，邊如旋盤”，因“水飲所作”的證候，枳實、白術(shù)用量比為2∶1，行氣健脾，消痰逐水，用作湯劑，以取其見效迅速。張元素將此方枳實、白術(shù)用量比例變?yōu)?∶2，并改湯劑為丸劑，用于飲食所傷而致之痞證，稱為枳術(shù)丸。其學生李東垣將此方收于《脾胃論》，注明該方可“治痞，消食，強胃”，并且還創(chuàng)立了一系列枳術(shù)丸的變化方，對于飲食所傷而致的它證，亦可靈活使用枳術(shù)丸［2］。該方與張仲景枳術(shù)湯相比，有三方面不同，一是枳術(shù)湯中重用枳實，病機偏于氣滯;枳術(shù)丸中重用白術(shù)，病機偏于脾虛;二是枳術(shù)湯僅兩味，無荷葉，枳術(shù)丸用荷葉又升胃氣;三是枳術(shù)湯用的是湯劑，取“急則蕩之”之意，枳術(shù)丸用的是丸劑，取“緩則丸治”之義。故李東垣在方解中指出:“枳實一兩，麩炒黃色為度，白術(shù)二兩，只此兩味，荷葉裹燒飯為丸。以白術(shù)苦甘溫，其甘溫補脾胃之元氣，其苦味除胃中之濕熱，故先補脾胃之弱，過于枳實克化之藥一倍。枳實味苦寒，心下痞悶，消化胃中所傷。荷葉之體，生于水土之下，出于穢污之中，而不為穢污所染，挺然獨立”［3］。

白術(shù)，味苦甘，性溫，無毒，入脾、胃經(jīng)，亦云入心、脾、胃、三焦四經(jīng)。功能補脾益胃，燥濕和中。關(guān)于白術(shù)的功效，歷代本草遠自《神農(nóng)本草經(jīng)》近至《醫(yī)學衷中參西錄》均以“健脾燥濕”理論。其中《本草求真》曰:“白術(shù)味苦而甘，既能燥濕實脾，復能緩脾生津，且其性最溫，服則能以健脾消谷，為脾臟補氣第一要藥也。書言無汗能發(fā)，有汗能收，通溺止瀉，消痰治腫，止熱化癖，安胎止嘔，功效甚多，總因脾濕則汗不止，脾健則汗易發(fā)，凡水濕諸邪，靡不因其脾健而自除，吐瀉而胎不安，亦靡不因其脾健而悉平矣?！眱H有《傷寒論》第174條:“傷寒八九日，風濕相博，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈虛而澀者，桂枝附子湯主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”其中首次提出用白術(shù)治療便秘的學說。因此，白術(shù)的健脾止瀉之功熟為人知，而通便之效卻少有人曉。

臨床便秘患者，多數(shù)因便秘時日已久，亂投各種瀉藥而致大便無規(guī)律，脾胃功能紊亂，以脾虛氣滯，陰液不足，不能正常排便者多見。王琦教授認為，脾居中州，亦屬中氣范疇。用白術(shù)健脾益氣通便，既是“治病求本”，亦是“塞因塞用”之法。《靈樞·口問》曰:“中氣不足，溲便為之變”。便秘雖有冷秘、熱秘、陽虛便秘、陰虛便秘、氣虛便秘、血虛便秘之不同，臨床凡見便秘者，均可用生白術(shù)治療。此時白術(shù)用量宜大，常為30g以上，甚至達到120g方能奏效。臨床若無兼證，單用一味生白術(shù)即可奏效。若為虛秘，臨床癥見便秘數(shù)年月，并無腹?jié)M、腹脹，形如常人。王教授常取生白術(shù)與枳殼2:1或3:1之比例，以白術(shù)補脾胃之弱，而后化其所傷，使攻伐不峻利矣。若為實秘，臨床常見患者體型豐腴，腹部肥滿脹悶，口氣重，納少納不香。王教授將枳實或枳殼用量倍增于白術(shù)2到3倍，取其破氣除痞，二藥參合，一瀉一補，一走一守，補而不滯、消不傷正，共奏健脾除滿、通利大便之功。若便秘氣虛明顯者，還可酌加黃芪、太子參、黨參;若腹脹氣滯明顯，可酌加木香、萊菔子。

2 病案舉例

例1 關(guān)某，女，30歲，大便不暢成球狀2年。于2011年5月18日前來求治。患者大便不通暢，成球狀兩年余，大便1～2日一行，平素食油膩食物稍有緩解，晨起胃中泛酸。近兩年來無明顯原因出現(xiàn)下頜皮膚顏色暗沉，似片狀暗斑。夜間睡眠質(zhì)量不佳，多夢易醒。舌體胖大色暗紅，苔薄白，脈細弦。中醫(yī)診斷:便秘，血瘀質(zhì)。以理氣健脾，活血化瘀為法。處方:枳實20g，生白術(shù)30g，桑葚子 30g，藏紅花1g(泡水另服)，經(jīng)期停藥。21劑，水煎服，日1劑。服上方21劑后，大便每日可解，便時通暢無球樣便。2011年7月6日二診，王教授以理氣活血化瘀法主治其面部暗斑。處方:桑葚子 20g，杏仁 10g，桃仁 10g，玫瑰花 10g，藏紅花1g，生白術(shù)10g，枳殼 10g，澤蘭葉10g。30 劑，水煎服，日1劑。后隨訪半年，患者又自配該方20劑，大便再無不暢之象，面部暗斑漸消。

例2 王某，女，45歲，便秘近3年，加重1年，于2012年4月18日求治。患者訴近年來大便不暢，若不服用通便藥則數(shù)日無大便，腹中滿悶，噯氣、呃逆頻。體胖，體重90公斤。平素易患感冒，長期服用中藥調(diào)理，肩膀胳膊疼痛、無力，晨起喉中有痰，痰粘色黃，口苦，口中異味，腸鳴音亢進，食涼后胃中不適。月經(jīng)6～7/40～45，量可，色偏黑，有血塊，經(jīng)期腰酸，周身疼痛，夜間入睡難，小便急，不能自控，色黃，灼熱感，陰道干燥，舌干苔黃膩，脈細。中醫(yī)診斷:便秘，痰濕兼血瘀質(zhì)。以健脾化痰，潤腸通便為法。處方:萊菔子30g，昆布30g，枳殼30g，白術(shù)15g，杏仁10g，郁李仁15g，檳榔10g。服上方21劑后隨訪，大便可1～2日一行，較為通暢，夜間睡眠質(zhì)量提高，近期欲再來復診，以固前效。

3 體會

王琦教授從事中醫(yī)臨床工作40余年，對已病狀態(tài)下倡導辨病為綱結(jié)合辨證辨體的“三維診療觀”，貫穿主病主方專藥的學術(shù)思想，強調(diào)針對病機，或移植成方或組合小方或新訂方藥的制方思路［4］。臨床中王教授常教導，對于名方的應用，主要學習其制方思想，臨證時既能執(zhí)守，又能圓通，明其理而活其法。藥量的變化通過其變化幅度和由此引起的原方君臣佐使配伍的改變，而使原方功效發(fā)生改變。變化藥量既可增強或減弱方劑功效的大小，可根據(jù)病情互相轉(zhuǎn)換藥物君臣之地位及用量比例以達目的為準［5］。

近年來有研究表明［6］，不同劑量比例組成的枳術(shù)丸(1∶2)和枳術(shù)湯(2∶1)比較，羥基蒼術(shù)內(nèi)酯的含量隨枳實在復方中所占比例的增大而減小，枳術(shù)丸加熱后，其中羥基蒼術(shù)內(nèi)酯含量增加到原來的137%。制備工藝可以對復方中的有效成分產(chǎn)生質(zhì)和量的雙重影響，使之成為不同于單味藥的新體系，產(chǎn)生特定的治療作用。枳術(shù)丸主治脾胃虛弱，飲食停滯，補重于消，采用丸劑;枳術(shù)湯主治氣滯水停，行氣消痞，以消為主，采用湯劑。方中二藥配比及制劑方法的差異，不僅導致有效成分量的改變，而且使療效發(fā)生質(zhì)的變化。這也為臨床選方用藥，隨證調(diào)整用藥比例提供了較好的基礎(chǔ)。

［1］張鋒利，李 平.功能性便秘的中醫(yī)臨床研究現(xiàn)狀及思路［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2008，1(5):56 －60.

［2］李 冀，孫琳林，柴劍波.淺談李東垣對枳術(shù)丸的運用［J］.福建中醫(yī)藥，2005，36(6):50 －51.

［3］樓友根.略論李杲對“角藥”的配伍應用［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學雜志，2008，14(3):226 －227.

［4］倪 誠.王琦教授從氣血逆亂熱擾水停論高血壓病主方［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，15(8):15 －16.

［5］謝 鳴.臨證選方配伍及其規(guī)律［J］.北京中醫(yī)藥大學學報，1999，22(4):2－5.

［6］李占永，岳雪蓮.中藥復方化學成分研究近況［J］.中國實驗方劑學志，1996，2(1):41 －44.