● 謝彥穎

抑郁癥(Depression)是一類以顯著而持久的情緒低落為主要特征的一組臨床綜合征。具體表現(xiàn)為:情感低落、思維遲緩、興趣喪失、言語動作減少，并伴有睡眠障礙、食欲減退、性功能減退等軀體癥狀。近年來，隨著社會生活節(jié)奏的不斷加快，工作壓力不斷升級，抑郁癥正逐漸成為我們臨床中的常見病、多發(fā)病，發(fā)病率居全球第5位，預(yù)計到2020年將躍居第二位［1］。中醫(yī)學(xué)對抑郁癥早有認(rèn)識，認(rèn)為它屬于“郁證”、“百合病”、“臟躁”等范疇。治療上主要有疏肝解郁、交通心腎、健脾化痰等常規(guī)治法。近年來，中醫(yī)認(rèn)為抑郁癥不單是臟腑功能的衰退，還與陽氣不足密切相關(guān)，現(xiàn)就溫陽法治療抑郁癥作一綜述。

1 抑郁癥陽虛證的病因病機(jī)

正氣虧虛是疾病發(fā)病的內(nèi)在因素。中醫(yī)學(xué)非常重視正氣在疾病發(fā)病中的地位，認(rèn)為正氣旺盛，臟腑功能正常，則病邪難以入侵，疾病無從發(fā)生。只有正氣虧虛，臟腑衰弱，無力抗邪，邪氣才能趁虛而入，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。此即《內(nèi)經(jīng)》“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”之說。因此，抑郁癥的發(fā)病也必然與機(jī)體正氣虛損有關(guān)。早在《內(nèi)經(jīng)》時期就非常重視陽氣在生命活動中的作用。《素問·生氣通天論》云:“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！薄瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！睆?qiáng)調(diào)了人以陽氣為本。陽氣的推動和溫煦作用是生命活動的動力，人體臟腑的氣化，氣血的流通，肢體的運(yùn)動，精神的爽慧等，都有依賴于陽氣的作用，強(qiáng)調(diào)了“陽主動”的觀點(diǎn)。而抑郁癥臨床總體以情緒低落、思維遲緩、主動性下降等“不動”表現(xiàn)為主，因此陽氣不足與抑郁癥發(fā)病關(guān)系密切，是抑郁癥的基礎(chǔ)病機(jī)。謝忠禮［2］認(rèn)為，陽氣郁滯是抑郁發(fā)作的基本病機(jī)，七情過極、五志失舒是陽氣郁滯的外在誘發(fā)因素，素體陽弱、氣機(jī)不暢是陽氣郁滯的內(nèi)在體質(zhì)因素，內(nèi)外合因，終致機(jī)體陽氣不能舒展而顯不足，從而導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)作。畢國偉［3］認(rèn)為，抑郁癥神、形、行皆頹，與陽氣不足，不能主動密切相關(guān)。若陽氣不足，可致氣郁、血瘀、濕滯、痰凝、火郁諸癥，影響抑郁癥的發(fā)生發(fā)展，提出治療抑郁癥應(yīng)不忘溫補(bǔ)振奮陽氣。江泳［4］等認(rèn)為，人之陽氣根于腎，若腎陽不足，不能振奮精神，則表現(xiàn)為情緒低迷，精力減退等;若腎陽不足，不能生化腎精以充養(yǎng)腦髓，則表現(xiàn)為記憶減退，認(rèn)知遲鈍;若腎陽不足，不能蒸騰腎水以上制心火，則表現(xiàn)為煩躁易怒，失眠多夢。

2 抑郁癥陽虛證的病理機(jī)制

抑郁癥的發(fā)病病理機(jī)制尚未完全清晰，現(xiàn)就比較流行的兩種理論總結(jié)如下:

2.1 單胺假說 單胺假說是抑郁癥最有名的假說之一，認(rèn)為抑郁癥患者腦內(nèi)單胺遞質(zhì)活性降低。常用的抗抑郁新藥篩選模型如利血平拮抗的行為抑制等皆是在此假說基礎(chǔ)上建立的。中醫(yī)界有研究發(fā)現(xiàn)［5］，腎陽虛組下丘腦的去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)含量較正常組明顯低;溫里藥附子、肉桂、干姜和助陽藥仙茅、肉蓯蓉、山茱萸對利血平化動物模型下丘腦的NE、紋狀體DA、腦干5－羥色胺(5－HT)有不同程度的提高作用。而瀉心火藥黃連則降低利血平化小鼠下丘腦 NE和腦干5－HT。王旭東［6］采用利血平抑郁癥模型觀察小鼠閉眼百分率，通過強(qiáng)迫懸尾和強(qiáng)迫游泳實(shí)驗觀察小鼠不動時間，發(fā)現(xiàn)助陽寧神方(附子、淫羊藿、酸棗仁、知母)對抑郁癥動物模型的抑郁樣行為有明顯的改善作用。謝磊等［7］為探討溫補(bǔ)腎陽方對抑郁模型大鼠行為學(xué)及腦內(nèi)單胺遞質(zhì)的影響，采用酶聯(lián)接免疫吸附劑(ELISA)法檢測大鼠5－羥色胺(5－HT)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素(NE)含量，觀察溫補(bǔ)腎陽方對該模型大鼠的療效，并與較為公認(rèn)可改善抑郁癥的逍遙散進(jìn)行療效對比。結(jié)果兩組治療前后均有顯著性差異(P＜0.05)，溫補(bǔ)腎陽方改善抑郁大鼠的抑郁狀態(tài)與逍遙散相近，提示臨床可采用溫補(bǔ)腎陽法治療抑郁癥。

2.2 抑郁癥發(fā)生的神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制 研究表明［8］在抑郁癥發(fā)生中，多種神經(jīng)遞質(zhì)或激素通過下丘腦－垂體－外周內(nèi)分泌腺系統(tǒng)(HPA軸，HPT軸和HPG軸)的功能，影響下游器官功能，其中又以下丘腦為抑郁癥患者HPA軸功能紊亂的主要部位。陳英華等［9］在動物模型研究中發(fā)現(xiàn)，腎陽虛和HPA軸功能紊亂的病變重心均在下丘腦，腎陽虛模型大鼠HPA軸的形態(tài)與功能、下丘腦單胺類遞質(zhì)含量均紊亂，說明腎陽虛與HPA軸的功能具有內(nèi)在聯(lián)系。1995年沈自尹院士［10］通過實(shí)驗發(fā)現(xiàn)腎陽虛證發(fā)病環(huán)節(jié)在下丘腦，這與目前所認(rèn)為的下丘腦是抑郁癥患者HPA軸功能紊亂的主要部位是吻合的。張玲［11］等將出生后經(jīng)過10天母嬰分離的成年小鼠遭受社會擊敗應(yīng)激塑造抑郁癥模型，用溫陽解郁復(fù)方溫陽解郁方進(jìn)行為期4周的治療性干預(yù)，結(jié)果顯示溫陽解郁方可明顯改善母嬰分離社會擊敗應(yīng)激模型小鼠抑郁焦慮行為和促進(jìn)趨向決擇反應(yīng)，可在一定程度上改善下丘腦－垂體－腎上腺(HPA)軸功能。

3 溫陽法治療抑郁癥

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 多臟腑溫補(bǔ) 張遠(yuǎn)懷［12］等認(rèn)為抑郁癥病位主要在肝腎，同時兼及心脾，病機(jī)以陽氣不足、升發(fā)無力導(dǎo)致的“虛氣郁滯”為基礎(chǔ)，可出現(xiàn)痰、瘀等病理產(chǎn)物。因此，溫補(bǔ)肝腎陽氣是其基本治療法則。自擬益氣溫陽1號方(黃芪、山茱萸、淫羊藿、巴戟天、石菖蒲、牡蠣、靈磁石、合歡皮、五味子、遠(yuǎn)志)，對照組服用氟西汀，治療8周后治療組的臨床控制率為35.14%，對照組的臨床控制率為14.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。彭濤［13］等認(rèn)為心與肝陽氣衰弱者，陽氣當(dāng)旺而不得旺，清陽當(dāng)升不升，當(dāng)疏泄而無力疏泄，臟腑氣機(jī)不和，則元神失養(yǎng)。于是蒙蔽心神、精神抑郁、思維遲鈍乃至疲倦無力諸癥自生，故以溫陽解郁湯(桂枝、附子、炙甘草、生姜、烏梅、大棗等)溫通心肝之陽。將60例抑郁性神經(jīng)癥患者隨機(jī)分為治療組(溫陽解郁湯組)和對照組(百憂解組)，每組30例，結(jié)果表明溫陽解郁湯能達(dá)到與百憂解相同的臨床療效，但沒有明顯的毒副作用。郝萬山［14］認(rèn)為本病的病機(jī)是心膽陽虛氣虛，陽與氣不足，疏泄無力，必然會導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié)而致情緒低落、心情沮喪。自擬柴桂溫膽定志湯臨床治療50余例，痊愈率達(dá)90%以上。趙杰［15］認(rèn)為抑郁癥的病因是以心脾腎陽氣不足為本，勞傷七情為標(biāo)，自擬基本方(炙甘草、砂仁、牡蠣、海蛤粉、桂枝、白芍、附子、淫羊藿、仙鶴草)，有明顯煩躁、易怒、易激或伴有焦慮不安者加梔子、淡豆豉、黃連、阿膠;以悲傷、暗泣以及月經(jīng)期前后明顯加重者加百合、干姜、五味子、細(xì)辛;更年期、老年期抑郁癥加烏梅、當(dāng)歸、花椒、熟地黃，諸藥合用，復(fù)腎陽以暖心陽，運(yùn)中樞以調(diào)上下，脾陽復(fù)化源有滋，同時收納微陽于腎，伏虛火于中，切合抑郁癥之病機(jī)，臨床收效明顯。

3.1.2 溫補(bǔ)腎陽 在長期的實(shí)踐過程中，歷代醫(yī)家們認(rèn)識到，諸陽之中，以腎陽在全身陽氣中起主導(dǎo)作用。張景岳提出:“天之大寶，只此一丸紅日;人之大寶，只此一息真陽”。若腎陽旺，則全身之陽皆旺，故古代醫(yī)家稱其為“真陽”、“元陽”或稱之為“真火”。若腎陽不足，不能鼓動身之陽氣，振奮精神，就會出現(xiàn)形神萎頓的狀態(tài)。基于“腎為元陽之本”的理論，臨床醫(yī)生多從溫腎角度治療抑郁癥。陳家旭等［16］應(yīng)用舒肝(逍遙散)、健脾(四君子湯)、補(bǔ)腎(金匱腎氣丸)方藥對慢性束縛應(yīng)激所致抑郁模型大鼠進(jìn)行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎藥物能明顯改變大鼠的行為表現(xiàn)，降低下丘腦β－內(nèi)啡肽表達(dá)，有一定的抗抑郁作用。岳廣欣等［17］通過實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)，用逍遙散加溫補(bǔ)腎陽藥，構(gòu)成“溫陽解郁復(fù)方”，抗抑郁作用強(qiáng)于單用逍遙散或其他配伍寧神、活血、化痰藥物組，為溫補(bǔ)腎陽藥物治療抑郁癥提供實(shí)驗依據(jù)。李建生等［18］以補(bǔ)腎益神方與西藥阿米替林治療老年抑郁癥進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)兩組均能明顯降低抑郁量表積分值，但西藥組出現(xiàn)明顯副作用，而補(bǔ)腎益神方無此類反應(yīng)，且臨床療效明顯優(yōu)于西藥組(P ＜0.01)。謝磊［19］等觀察溫補(bǔ)腎陽方(肉桂、巴戟天)對大鼠單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及下丘腦－垂體－腎上腺軸的影響，發(fā)現(xiàn)各治療組可改善單胺類神經(jīng)遞質(zhì)和HPA軸，與模型組比較，有顯著性差異(P＜0.05)。

3.2 外治法

3.2.1 電針療法 徐世芬［20］將輕、中度抑郁癥患者71例隨機(jī)分為電針組24例、藥物組22例和針?biāo)幗M25例，電針組采用電針百會、印堂為主治療，藥物組采用口服氟西汀治療，針?biāo)幗M是電針配合藥物治療。治療3個月，針?biāo)幗M痊愈9例，占36%，顯效9例，占36%，有效5例，占 20%，無效 2例，占8%，總有效率為92%，高于電針組(P＜0.05)和藥物組(P＜0.01)。李莉［21］將39例卒中后抑郁患者隨機(jī)分為治療組20例、對照組19例，治療組給予帕羅西汀及電針治療，對照組僅予帕羅西汀治療，治療4周后治療組HAMD評分、MESS評分均顯著低于對照組(P＜0.05)。

3.2.2 艾灸療法 李曉泓等［22］從大鼠的動物中實(shí)驗發(fā)現(xiàn)，可通過艾灸“大椎穴”平抑亢進(jìn)的HPA軸功能，對抗應(yīng)激引起的海馬神經(jīng)元損傷，調(diào)節(jié)應(yīng)激機(jī)體的整體功能狀態(tài)，在一定的程度上對抗慢性應(yīng)激。劉瑤［23］將250例抑郁癥患者隨機(jī)分為灸法組和藥物組進(jìn)行對照研究。治療 6周后，兩組的HAMD、SDS評分的降低均顯著大于治療前(P＜0.01)，兩組臨床療效比較無顯著性差異(P＞0.05)，但艾灸百會安全無副作用。喬瑜等［24］將60例患者隨機(jī)分為治療組(灸百會、膻中和松弛療法組)和對照組(西藥氟西汀組)，治療8周后，發(fā)現(xiàn)灸法和松弛療法可明顯改善抑郁癥患者HAMD的評分，其改善情況與單純的西藥組相當(dāng);生化指標(biāo)5－HT含量治療前、后比較有顯著性差異(P＜0.05)。劉運(yùn)珠等［25］用溫針灸夾脊穴治療抑郁癥患者30例，治療組30例中痊愈13例，占43.33%，顯效13例，占 43.33%，有 效 4 例，占13.33%，總有效率100%;對照組30例中痊愈8例，占26.67%，顯效10例，占33.33%，有效6例，占20%，無效6例，占20%，總有效率80%。

3.2.3 針刺療法 王欣波［26］在口服帕羅西汀片的基礎(chǔ)上，同時進(jìn)行針刺，穴位選取肝俞、合谷等穴位，每日針刺 1次，每次留針30min，針刺15min后，行針1次，1個療程為7d，共2個療程，總有效率100%。卓緣圓等［27］選取陽脈之海督脈上的百會、神庭及足太陽經(jīng)上的心俞、肝俞為主穴，經(jīng)過21天的治療，使抑郁大鼠活動增多、快感增加、體重增加，減輕海馬神經(jīng)元的損傷，從而促進(jìn)大鼠抑郁的改善。裴音等［28］采用針刺五臟俞穴(肺俞、心俞、肝俞、脾俞、腎俞)+膈俞治療抑郁癥，結(jié)果表明，針刺五臟俞穴能有效地緩解抑郁臨床癥狀，漢密爾頓抑郁量表(HMAD)總分明顯下降，總有效率及愈顯率與服用百憂解相當(dāng)，說明針刺五臟俞有良好的抗抑郁作用。王曉燕［29］運(yùn)用溫針對比普通針刺治療抑郁癥的療效。溫針組64例，針刺組64例。取穴:百會、雙側(cè)外關(guān)。溫針組，針后加灸;針刺組，則只針不灸。在治療前后分別觀察兩組患者的血流變學(xué)及腦血流圖的變化。結(jié)果:溫針灸可使偏低和正常范圍的腦血流圖波幅升高。

4 展望

隨著對抑郁癥的認(rèn)識的發(fā)展，中醫(yī)在抑郁癥治療及預(yù)防再復(fù)發(fā)等方面取得了長足的進(jìn)步，顯示了中醫(yī)的巨大潛力。但仍存在一些問題，如對于抑郁癥病因病機(jī)的認(rèn)識還很不統(tǒng)一，思路上層次單一，治療方法上劑型單一，實(shí)踐上多是方藥的篩選和新制劑的臨床驗證，自擬處方、重復(fù)觀察較多，缺乏大型的治法研究，缺乏大樣本、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的作用機(jī)理研究。今后可以進(jìn)行大樣本臨床研究，在分子生物學(xué)水平上取得中醫(yī)藥改善抑郁癥的證據(jù)。此外，臨床醫(yī)者用藥多而外治方法不足，電針取穴單一，若能對針灸等具有中醫(yī)特色的外治法治療抑郁癥加以系統(tǒng)研究，深入探索，將會豐富中醫(yī)治療抑郁癥的手段，并提高臨床治療抑郁癥的療效。

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