冉瓊

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的分娩期并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。剖宮產(chǎn)術中由于宮縮乏力引起的產(chǎn)后出血來勢兇猛，短時間內就可因大量失血危及患者生命。因此，及時有效地處理宮縮乏力性產(chǎn)后出血，對降低孕產(chǎn)婦死亡極為關鍵。2004年以來，筆者所在醫(yī)院采用水囊配伍B－Lynch縫合術治療宮縮乏力性子宮出血，經(jīng)過精心的護理和治療，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者使用水囊配伍B－Lynch縫合術，平均年齡(30.5±0.42)歲，孕周39～42周，術中采用腰硬聯(lián)合麻醉;其中胎膜早破2例，妊娠期高血壓疾病重度子癇5例，瘢痕子宮7例，巨大兒5例，擇期剖宮產(chǎn)6例。25例患者均在剖宮產(chǎn)術中出現(xiàn)宮縮乏力，出血量800～2000 ml，術中及時加用水囊配伍B－Lynch縫合術治療。術后加強護理措施，無死亡及子宮切除情況。

1.2 產(chǎn)前風險評估及水囊制作 對患者進行風險評估，有產(chǎn)后出血高危因素的患者(多次人流、分娩、難產(chǎn))，子宮過度膨脹者(雙胎、羊水過多)，高齡產(chǎn)婦，產(chǎn)婦精神過分焦慮等，均需詳細告知患者及家屬分娩可能出現(xiàn)的風險(如子宮收縮乏力)以及相應處理措施，使患者及家屬緊急情況下能有足夠的心理準備，配合醫(yī)務人員的工作。制作水囊:雙層避孕套套于18號一次性導尿管上(注意兩層避孕套間不留空氣)，避孕套尾端扎緊，避免漏水，然后在使用前30 min浸泡于75%酒精溶液中(導尿管中需注入酒精)，使用時用0.9%生理鹽水沖洗。若時間緊急，術前未作水囊，則用細絲線在手套手指根部系緊，后翻轉，將一次性尿管放入其中，在近手套口處系緊，但必須保證能將水注入尿管中。術中需于水囊中灌注30℃的生理鹽水，所以有產(chǎn)后出血風險的患者，術前就將水囊及溫生理鹽水準備好，以備及時使用，注意鹽水的溫度一定要合適，太高會損傷子宮內膜，太低會影響子宮收縮。

1.3 術中急救

1.3.1 加強監(jiān)護，維持血液循環(huán) 剖宮產(chǎn)術中出現(xiàn)宮縮乏力，出血兇猛。術中醫(yī)護人員密切配合、出血量的準確估計、準確快速的護理是搶救成功的關鍵。護理人員需嚴密監(jiān)護患者面色、意識、血氧飽和度以及血壓的變化，一旦發(fā)生大量出血，立即建立2條靜脈通道，加快輸液速度，保持足夠的血容量，盡快輸血。

1.3.2 做好患者心理護理 產(chǎn)后出血突然發(fā)生，患者抵抗力低下，沒有家屬在身邊陪伴，這些因素均導致患者無安全感，護理人員應主動給予患者關愛，指導其放松心情，以增加患者對醫(yī)護人員的信心。

1.3.3 放置水囊及B－Lynch縫合 治療時，醫(yī)生首先將子宮托出腹腔，估計B－Lynch縫合術能否有效。清理宮腔積血后，將水囊放置于宮腔內，導尿管自宮口取出，注入300 ml 30℃生理鹽水于水囊中，壓迫宮腔，減少宮腔內出血，再用1－0號可吸收線行B－Lynch縫合術，觀察無活動性出血時，縫合子宮切口。導尿管尾端用絲線扎緊，置于陰道內。

1.4 術后護理

1.4.1 密切注意生命體征變化 患者失血后血壓低，脈搏細速，四肢發(fā)冷，加上麻醉的作用，意識模糊，表情淡漠甚至昏迷，因此需讓患者保持平臥位，雙下肢略微抬高15°，注意保暖(但不能使用電熱毯或熱水袋，以防燙傷)，要保持呼吸道通暢，持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察血壓、血氧飽和度的變化，每30分鐘記錄1次;持續(xù)面罩給氧5 L/min，詳細記錄患者尿量以及心肺的情況，防止肺水腫的發(fā)生。

1.4.2 各種引流管的護理 患者出手術室后，有持續(xù)導尿管、腹腔引流管、留置陰道水囊中的一次性導尿管。引流管多，患者大量失血，抵抗力低，感染機會增加。護理人員要嚴格無菌操作，病房定時消毒，保持環(huán)境清潔;保持患者會陰清潔，用0.5%的碘伏溶液沖洗會陰;注意引流管的通暢、引流液的量和顏色，發(fā)現(xiàn)異常情況時，及時告知醫(yī)師處理。

1.4.3 密切觀察子宮底高度的變化，按摩子宮 胎兒娩出后，子宮底平臍水平，當宮縮乏力時，宮底高度會上升，經(jīng)過水囊配伍B－Lynch縫合處理后，子宮收縮會變好，但回病房后仍然可能出現(xiàn)子宮收縮乏力的可能，因此需要隨時注意子宮底的高度和陰道出血量，在患者臀下置積血盤，以正確估計出血量，一旦宮底升高，同時患者出現(xiàn)打哈欠、意識反應淡漠等癥狀時，要懷疑子宮內仍在大量出血，須立即報告醫(yī)生及時進行處理，以免貽誤病情。

1.4.4 協(xié)助拔出引流管 放置的水囊24 h必須取出，但先要用催產(chǎn)素靜滴10 min左右，待子宮出現(xiàn)明顯收縮征象時，通知醫(yī)生拔出水囊，消毒會陰后，取出放置于陰道內的一次性尿管尾端，剪去捆扎的尾端，讓水囊內的水慢慢流出，水放完后輕輕取出水囊，檢查完整性。如果腹腔引流液少，可同時拔出腹腔引流管。

1.4.5 注意患者皮膚黏膜的變化，防止DIC的發(fā)生 若患者出現(xiàn)皮膚切口滲血或靜脈注射部位出血，甚至陰道內流血呈鮮紅色，不凝，必須立即報告醫(yī)生，并安排專人負責記錄患者的出血部位及出血量，密切觀察患者尿液的性狀以及皮膚淤斑淤點情況，立即抽取血液標本進行DIC全套的檢查，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

1.4.6 心理疏導 產(chǎn)后內分泌的變化、手術和術中情況的變化，均可能使患者生理應激增強，加上患者對手術情況的不了解，極有可能出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁。一般出現(xiàn)在產(chǎn)后1周左右，一旦出現(xiàn)，治療起來就比較麻煩。因此護理人員在術后第2天就應進行心理干預，首先解除患者及家屬對水囊配伍B－Lynch縫合的疑慮，通過圖片或以康復的患者為例，說明水囊配伍B－Lynch縫合術治療宮縮乏力是安全有效的，不會引起子宮的缺血壞死，不會影響以后生育和哺乳，也不會影響夫妻生活，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。同時告知家人尤其是丈夫，對患者不論是情感還是生活上要更體貼和照顧;指導產(chǎn)婦適量活動和產(chǎn)后康復技巧，促進產(chǎn)后康復;指導產(chǎn)婦盡早進入母親角色，喂養(yǎng)嬰兒，培養(yǎng)產(chǎn)婦和嬰兒的感情;加強醫(yī)護聯(lián)系，患者出院后及時電話聯(lián)系患者，了解患者的心理和生活狀況，對于出現(xiàn)的狀況及時給予幫助。

2 結果

25例患者平均出血量(800±213)ml，無DIC發(fā)生，無術后發(fā)熱，無1例產(chǎn)后抑郁，無子宮切除，平均住院時間8.5 d。術后月經(jīng)復潮時間6～8個月，其中3例患者再次分娩。

3 討論

產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，發(fā)生率為10.83%［1］，宮縮乏力性產(chǎn)后出血一般的處理方法有子宮按摩、藥物治療(宮縮素、前列腺素等)、宮腔填塞、子宮動脈結扎、髂內動脈結扎等［2］，術中出現(xiàn)產(chǎn)后出血是容易及時發(fā)現(xiàn)并處理的，在術后護理中，護理人員要以高度的責任心、嚴謹?shù)膽B(tài)度做好病情的觀察，密切注意患者子宮收縮情況、陰道出血量以及宮底的高度，防止患者再次出血。當出現(xiàn)異常情況時，及時救治。除此以外，對患者進行良好的健康教育，消除患者緊張情緒，增加患者信心及安全感［3～5］，通過整體護理，運用溝通技巧建立良好的醫(yī)患關系，有利于術后患者的康復，提高患者對護理人員的滿意度，加強治療效果。

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［3］馮建珍，李海娥，韓潤林，等．產(chǎn)后出血的護理體會［J］．基礎醫(yī)學論壇，2010，14(12):378 －379．

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