● 秦 麗 指導(dǎo):陳國(guó)權(quán)

“通陽不在溫，而在利小便”出自葉天士的《溫?zé)嵴摗?，其?“且吾吳濕邪害人最廣，……熱病救陰猶易，通陽最難，救陰不在血，而在津與汗，通陽不在溫，而在利小便，然較之雜證，則有不同也。”濕邪膩濁濡滯，既可阻滯陽氣，又易損傷陽氣。濕熱之偏重，化燥化熱，變證最多，用藥較難。溫病救陰的目的并不在滋補(bǔ)陰血，而是在于生津養(yǎng)液與防汗泄過多而損津液;溫病通陽，目的并不在于運(yùn)用溫藥溫補(bǔ)陽氣(盡管濕溫也有苦溫化濕者)，而在于化氣利濕、通利小便，因氣機(jī)宣通，水道通調(diào)則濕可從小便而出。正如陳光松:“通利小便，使三焦彌漫之濕，得達(dá)膀胱以去，而陰霾濕濁之氣既消，則熱自透，陽氣得通矣”。利小便多用淡滲之品，非為溫藥，如理氣化濕、苦溫化濕、芳香化濕等法中雖均不乏溫性藥物，但此等藥物與用辛熱藥物溫通陽氣仍有不同。

雖然“通陽不在溫，而在利小便”是葉天士總結(jié)出來的，是針對(duì)濕溫病而言，但《金匱要略》在對(duì)少數(shù)病證的治療中卻早已寓含和構(gòu)建了這種思想，如葉天士下文所說“然較之雜證，則有不同也”，指用于雜病通陽，則有配合應(yīng)用之不同，雜癥常利中兼溫，而濕溫往往利中不溫，以防火上澆油。下面分兩大部分論述《金匱要略》中的“利小便”以“通陽”。

1 陽不通而厥冷者

1.1 皮水病 第十四篇27條“厥而皮水者，蒲灰散主之”，皮水病人，日久水郁化熱，陽氣被郁，不能達(dá)于四肢，故手足逆冷，治用蒲灰散以清熱利尿，祛瘀通絡(luò)，水腫消失則陽氣得伸，厥冷自可痊愈。即清·尤怡《金匱要略心典》曰:“厥而皮水者，水邪外生，隔其身中之陽，不行于四肢也。此厥之成于水者，去其水則厥自愈，不必以附子、桂枝之屬，助其內(nèi)伏之陽也?！闭w現(xiàn)了“通陽不在溫，而在利小便”之意。

1.2 妊娠水氣病 第二十篇8條:“妊娠有水氣，身重，小便不利，灑淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。”妊娠水氣即后世所稱子腫。受胎氣影響，膀胱氣化受阻，水道不利，則周身之氣為水滯，故身重;水停而衛(wèi)氣不行，故灑淅惡寒;水阻致清陽不升，故起即頭眩。故以葵子茯苓散通竅利水，水有去路，則氣化陽通，諸癥可除，故方后言“小便利則愈?！贝艘嗳~天士“通陽不在溫，而在利小便”之源泉。

2 陽不通而不厥者

2.1 濕痹病 第二篇14條:“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹。濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。”外濕易留關(guān)節(jié)，濕邪痹著，陽氣不通，故關(guān)節(jié)疼痛而煩。“濕勝則陽微”，故脈沉而細(xì)。內(nèi)濕招致外濕，濕盛則濡瀉，故大便反快;濕阻于中，陽氣不化，故小便不利。治當(dāng)利其小便，小便得利，則里濕去，陽氣通，濕痹亦除，即清·喻昌《醫(yī)門法律》“濕痹者，濕邪痹其身中之陽氣也。利其小便，則陽氣通行無礙，而關(guān)節(jié)之痹并解矣”。

2.2 胸痹病 第九篇6條:“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之……”。胸痹輕證，飲邪偏盛，上乘心肺，胸中氣塞短氣的，多兼見咳逆、吐涎沫、小便不利等癥。方中茯苓淡滲利水，杏仁宣肺利氣，甘草和中。合用以宣肺化飲，健脾利水，水利則氣順，氣行則痹通矣。

2.3 痰飲病 第十二篇16條:“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！毙南掠型ｏ嫞宰栊刂嘘枤?，清陽不升，故頭目眩暈，所用苓桂術(shù)甘湯扶陽利尿，尿利陽通，胸中氣機(jī)恢復(fù)暢通，則諸癥皆除。苓桂術(shù)甘湯通過中焦脾的轉(zhuǎn)輸作用，把痰飲輸送到下焦排出，故方后云“小便則利”。

第17條:“夫短氣有微飲，當(dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之;腎氣丸亦主之?！彼媰?nèi)阻，陽氣不化，在上焦可見短氣，下焦可見小便不利。治“當(dāng)從小便去之”，飲有去路，陽氣可通，則“短氣”之癥亦除。本條一病兩方，皆屬“溫藥和之”之意，治脾治腎，又各有所主，或健脾利水，或益腎利水。苓桂術(shù)甘湯為溫藥，腎氣丸在總體上也偏溫。溫，具有振奮陽氣、開發(fā)腠理、通行水道之義。利小便可通陽，溫陽可以更好地利小便，加快陽氣暢達(dá)，故在“通陽”時(shí)，“溫”與“利小便”之間不可截然而分開。

第31條:“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之?！彼嬐Ｓ谙陆?，上犯心胸和頭目，痹阻陽氣而見癲眩，治用五苓散，健脾發(fā)汗兼利水，則上述諸癥可隨之消失。方后注“多飲暖水，汗出愈”說明飲邪主要從汗發(fā)之，助體內(nèi)陽氣的正常運(yùn)行。五苓散立足于中焦脾，水飲在脾氣的升降布散運(yùn)動(dòng)中上行下達(dá)，或變?yōu)楹挂号懦?，或變?yōu)槟蛞号懦觥?/p>

2.4 氣利證 第十七篇31條:“下利氣者，當(dāng)利其小便?！毕吕麣馐侵赶吕质笟猓嬗心c鳴腹脹，小便不利等證，乃脾虛不運(yùn)，濕邪偏盛，氣機(jī)阻滯所引起。通利小便，分消濕邪則泄利自止。

從上述可知，陽氣不通所致病證較多，疼痛、小便不利、胸痹、目眩、短氣、癲眩、四肢厥冷、身重、灑淅惡寒等，因外(內(nèi))濕、痰飲、水濕、濕熱等實(shí)邪阻遏陽氣所致，也有因陽虛而致陽不行者。利小便的方法亦有多種，或健脾利水以通小便，或溫腎化氣以利小便，或宣利肺氣以暢小便，藥物則多用茯苓、澤瀉等淡滲利水藥?！巴柌辉跍亍辈皇钦f不用溫藥，而是說主藥不是溫藥，在大量利水的藥物中配合少量的溫藥可增強(qiáng)氣化以利小便，起到量小效宏的作用，達(dá)到“通陽”的目的。除了溫、利小便外，還可以通過發(fā)汗、涌吐、通大便、祛瘀通絡(luò)等方法實(shí)現(xiàn)，總以恢復(fù)陽氣的正常運(yùn)行為目的。

3 病案舉例

現(xiàn)將陳國(guó)權(quán)教授經(jīng)治的體現(xiàn)了“通陽不在溫，而在利小便”這一法則的少數(shù)病例介紹如下。

案1 周某某，女，54歲。2011年12月3日因“頭暈約10個(gè)月”而來就診?；颊叽蠹s10個(gè)月前絕經(jīng)，其后不久即頭暈，同時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓偏高。腰部輕度發(fā)涼、發(fā)酸，肩背部不適，或胸背脹。大便日2～3行，質(zhì)偏稀，夜尿1次以上。面部萎黃。脈細(xì)，舌淡苔白。證屬脾虛有濕，陰陽失調(diào)。治宜健脾利濕，調(diào)和陰陽。方投五苓散、苓桂術(shù)甘湯合桂枝加龍骨牡蠣湯加味，藥用:澤瀉 24g，豬苓 10g，茯苓 20g，桂枝 15g，白術(shù) 20g，炙甘草15g，白芍 10g，大棗 10 枚，生姜 3片，煅龍牡各 20g，丹參 15g，杜仲20g，桑寄生14g，天麻10g。7 劑。

12月13日復(fù)診:頭暈減輕，腰、胸稍舒，肩背也較輕松。有時(shí)入睡難。脈舌同上。守上方加炙遠(yuǎn)志 8g，7 劑。

按 面色萎黃、大便次數(shù)多、脈細(xì)、舌淡苔白可知脾虛濕盛。脾陽不升，加之痰濕上蒙清竅而致頭暈，腰部發(fā)涼或酸、胸背部脹亦為陽氣不通所致。表現(xiàn)在上(頭暈)，治從下(中、下焦)取之，陳師用五苓散和苓桂術(shù)甘湯健脾利水滲濕，使實(shí)邪從小便排出，脾陽得以伸展，清竅通利，全身氣機(jī)調(diào)暢，故諸癥減輕。

案2 余某某，男，47歲。2010年7月9日因“腰背發(fā)涼約2年”而來就診?；颊哂?008年雪災(zāi)時(shí)即腰背發(fā)涼，翌年4月不藥而愈。2009年冬天上癥復(fù)發(fā)至今未愈，夜尿1～2次，有時(shí)滑精。2003年發(fā)現(xiàn)高血壓，同時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗，平時(shí)行走有漂浮之感。血壓:160/120mmHg。脈弦略沉，舌紅，苔灰黃而膩。證屬肝膽濕熱。治宜清肝膽實(shí)火，瀉下焦?jié)駸?。方投龍膽瀉肝湯合四妙丸加味，藥用:龍膽草 10g，梔子 10g，黃芩 10g，生地15g，車前子 10g，澤瀉 20g，木通10g，甘草 8g，當(dāng)歸 10g，蒼術(shù) 10g，黃柏10g，懷牛膝15g，薏苡仁20g，瞿麥 10g，夏枯草 20g，枳實(shí) 15g，茯苓 15g，干姜 6g，白芍 15g，炙甘草8g。7劑。

9月12日復(fù)診:藥后，漂浮感不明顯，咽部較前舒適，但有少量痰，大便1～2日一行，尿微黃。血壓:120/90mmHg。脈弦，舌紅苔白。處方:守上方去白芍、炙甘草、干姜，加制附片6g，桃仁10g，7劑。

按 脈弦、舌紅、苔灰黃而膩為典型肝膽濕熱之象。濕熱實(shí)邪導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)故行走有漂浮之感?；颊叨焱飧酗L(fēng)寒，著于腰背部，為何此次至陽氣盛之夏而不愈?乃實(shí)邪居于肝膽，肝膽疏泄不利，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，腰背部陽氣不得通，寒邪不能外達(dá)而發(fā)涼。故初診時(shí)陳師不拘于因發(fā)涼而溫陽，卻以祛邪為主，用龍膽瀉肝湯合四妙丸加味清利肝膽(下焦)濕熱，實(shí)邪從小便排出，氣機(jī)得以通暢，即“道路得以掃清”，復(fù)診時(shí)再佐以少量溫陽藥。

案3 楊某某，男，22歲。2011年10月4日因“注意力不集中6年”而來就診?；颊吣罡叨r(shí)即注意力不集中，記憶力差，有時(shí)頭昏，久視則劇，手足涼，或手心汗，便溏，日一行，尿黃，口黏，腰腿乏力。舌紅，苔白膩，脈細(xì)。證屬脾虛濕困，氣機(jī)不暢。治宜健脾利濕，調(diào)暢氣機(jī)。方投五苓散合三仁湯加味，藥用:澤瀉24g，桂枝4g，豬苓 10g，茯苓 10g，白術(shù) 10g，杏仁12g，白蔻仁 6g，薏苡仁 20g，厚樸10g，法夏 10g，通草 5g，滑石 20g，竹葉10g，女貞子20g，旱蓮草20g，當(dāng)歸 15g，白芍 15g，沙苑子 10g，枸杞子15g，白芷6g。14劑。

11月7日復(fù)診:藥后注意力有所改善?，F(xiàn)有時(shí)頭昏蒙，眼睛干澀，兩耳稍有發(fā)脹，每到傍晚6～7點(diǎn)時(shí)欲睡。舌紅，苔白，脈細(xì)。改投五苓散合一貫煎加味:澤瀉24g，桂枝 4g，豬苓 10g，茯苓 10g，白術(shù)10g，生地 15g，北沙參 10g，枸杞子15g，麥冬 10g，當(dāng)歸 10g，川楝子8g，薏苡仁 20g，沙苑子 10g，桑葉10g，菊花 10g，女貞子 15g，旱蓮草15g，郁金10g，益智仁8g。7 劑。

按 心主神明，脾虛濕困，子不能令母實(shí)，故注意力難以集中;脾主四肢和肌肉，濕邪為患，脾失運(yùn)化，營(yíng)衛(wèi)氣血運(yùn)行不暢，故手足冰，腰腿乏力;頭昏、便溏、口黏、脈細(xì)、苔白厚正為脾虛濕盛之征。所用五苓散合三仁湯祛濕作用強(qiáng)，故復(fù)診時(shí)癥狀改善，因肝腎陰虛明顯，而改用五苓散合一貫煎加味既利濕又滋陰，驅(qū)邪兼顧扶正。

此3個(gè)病例中所出現(xiàn)的癥狀，與前已論及的條文中有相似之處，如頭暈、頭痛、發(fā)涼等，也大多因濕邪、熱邪等阻滯氣機(jī)所致。方多為五苓散、苓桂術(shù)甘湯、龍膽瀉肝湯、三仁湯、四妙散、導(dǎo)赤散等，藥物多用澤瀉、茯苓、薏苡仁、滑石、木通等，通過利小便的方法達(dá)到通陽(氣)的目的。