康蕓

成人室間隔缺損為嚴(yán)重的疾病，此疾病需要給予患者手術(shù)治療，患者手術(shù)后易發(fā)生合并肺動(dòng)脈高壓的并發(fā)癥，給予患者精心的護(hù)理，可降低死亡率[1]。2007年1月-2012年7月對(duì)收治的26例室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者，經(jīng)過密切的觀察和精心的護(hù)理，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2007年1月-2012年7月共收治26例室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者，其中男12例，女14例，年齡16~56歲。其中，1例死亡，1例患者合并有肺動(dòng)脈重度高壓疾病，1例患者合并有主動(dòng)脈竇瘤破裂疾病，1例合并有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉疾病，2例患者合并有右室流出道狹窄疾病，2例患者合并有房間隔缺損加肺動(dòng)脈高壓疾病。

1.2 護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理 患者經(jīng)受著長(zhǎng)期的病痛折磨，他們既希望通過手術(shù)徹底地根治疾病，同時(shí)大多數(shù)的患者又對(duì)這一技術(shù)存在一定的懷疑以及害怕[2]。所以，良好的心理護(hù)理可以減少手術(shù)的并發(fā)癥，有利于手術(shù)的成功。本院醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)前的指導(dǎo)以及健康教育，針對(duì)不同的對(duì)象、不同的特點(diǎn)，選擇運(yùn)用通俗且易懂的語言，結(jié)合一些實(shí)例圖片、模型向患者及家屬介紹此項(xiàng)技術(shù)的治療方法、療效、大致手術(shù)過程、應(yīng)該注意的事項(xiàng)以及手術(shù)治療的可靠性，消除患者的緊張害怕心理，得到其配合，以增強(qiáng)對(duì)治療的信心，主動(dòng)參與配合手術(shù)和護(hù)理，直至康復(fù)。

1.2.2 保持呼吸道通暢 所有的患者在手術(shù)之后，每隔2~4 h對(duì)患者的肺部情況進(jìn)行一次評(píng)估，對(duì)其翻身拍背，及時(shí)地將痰液吸出來。合理正確的吸痰方法是避免肺動(dòng)脈高壓危象出現(xiàn)的一項(xiàng)非常重要的措施，因?yàn)槲捣椒ǖ牟磺‘?dāng)會(huì)導(dǎo)致患者肺動(dòng)脈壓大幅度升高、缺氧、肺血管出現(xiàn)痙攣[3]，甚至出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象。

1.2.3 肺動(dòng)脈高壓危象的觀察和預(yù)防 室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓術(shù)后產(chǎn)生的最嚴(yán)重并發(fā)癥就是肺動(dòng)脈高壓危象。而肺動(dòng)脈壓持續(xù)性顯著增高，可引起低氧血癥、右心衰竭以及低心排血綜合征，嚴(yán)重者甚至?xí)繹4]?；颊叱霈F(xiàn)異常情況立即匯報(bào)醫(yī)生，并給患者吸100%的純氧，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜，避免由于躁動(dòng)而加重缺氧的情況，并且遵照醫(yī)生的囑咐，使用擴(kuò)張血管的藥物來降低患者的肺動(dòng)脈壓。預(yù)防患者肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生的一項(xiàng)重要措施就是手術(shù)后24~48 h持續(xù)的肌松以及鎮(zhèn)靜[5]。為了避免出現(xiàn)呼吸機(jī)與患者的呼吸不同步，或者在患者吸痰的過程中，出現(xiàn)煩躁和掙扎而引起氧耗量的升高，進(jìn)而導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓力升高，本組所有的患者在使用呼吸機(jī)期間，遵照醫(yī)囑，間斷使用鎮(zhèn)靜及肌松劑（例如仙林、嗎啡等藥物），使患者保持充分地鎮(zhèn)靜。拔管初期的患者，護(hù)理人員應(yīng)該給其繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑，以此來確保患者得到充分的休息。

1.2.4 血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)護(hù) 術(shù)后，監(jiān)測(cè)室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓患者如下情況：（1）動(dòng)脈血壓；（2）肺動(dòng)脈壓；（3）中心靜脈壓；（4）心率、末梢循環(huán)情況；（5）尿量、出入量，保持患者的循環(huán)功能穩(wěn)定在正常水平。在本組的26例患者中，2例患者手術(shù)之后出現(xiàn)了低心排血的綜合癥狀，聯(lián)合應(yīng)用正性肌力藥物多巴胺、磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)以及血管擴(kuò)張藥硝普鈉。

重點(diǎn)觀察以下幾個(gè)方面：（1）血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，尤其是中心靜脈壓、動(dòng)脈血壓以及患者心率的變化；（2）根據(jù)患者的血壓來調(diào)整血管活性藥物的劑量，藥物全部采取微量輸液泵從患者的中心靜脈輸入，并且要注意與其他的靜脈輸液通路分開來，這樣做是為了防止輸液速度改變而引起患者血壓的波動(dòng)；（3）密切觀察引流量、尿量以及患者末梢循環(huán)的情況，控制液體出入量平衡，特別是在手術(shù)之后的最初24 h內(nèi)嚴(yán)格控制輸液速度，出入量保持負(fù)平衡以減輕心臟負(fù)擔(dān)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量[6]。經(jīng)過嚴(yán)密的觀察以及積極的治療和精心護(hù)理，2例低心排血綜合征患者癥狀得到了糾治，效果良好。

1.2.5 健康教育 （1）指導(dǎo)患者進(jìn)食營養(yǎng)豐富、高蛋白、高維生素的食物，確保營養(yǎng)成分能夠滿足人體的需要。（2）指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓，一些病情比較嚴(yán)重的患者，在出院之后的一段時(shí)間，需要服用利尿以及強(qiáng)心的藥物。在患者出院之前，護(hù)理人員應(yīng)該交代藥物的正確服用方法、交代清楚藥物的治療作用以及可能發(fā)生的副作用，另外，還要將藥物的正確保存方法告知患者。（3）告知患者注意休息，勞逸結(jié)合，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，并且要循序漸進(jìn)，避免太過于勞累，并且一定要注意身體保暖，防止患者呼吸道受到感染。（4）護(hù)理人員還應(yīng)該指導(dǎo)患者隨時(shí)進(jìn)行復(fù)診，如果有心慌以及氣短的狀況出現(xiàn)時(shí)，則立即就診。

2 結(jié)果

經(jīng)過護(hù)理人員及時(shí)積極的治療和護(hù)理， 本組25例患者成功治愈出院，死亡1例。

3 討論

室間隔缺損合并肺動(dòng)脈高壓雙向分流患者，在術(shù)后早期容易出現(xiàn)肺高壓危象，臨床表現(xiàn)為呼吸衰竭以及右心衰竭，若進(jìn)行單純補(bǔ)片修補(bǔ)，早期病死率可以達(dá)到20%~35%。近幾年來，由于心血管外科手術(shù)的不斷改進(jìn)，根據(jù)卵圓孔原理設(shè)計(jì)的單向活瓣補(bǔ)片法，應(yīng)用于室間隔缺損合并重度肺動(dòng)脈高壓雙向分流的矯治手術(shù)漸漸地發(fā)展起來。

術(shù)前，一定要積極地改善患者的心肺功能，提高患者的手術(shù)耐受性。這主要包括以下幾個(gè)措施：（1）每天間斷地吸3次氧，每次半小時(shí)；（2）口服血管緊張素抑制劑，或者靜脈輸注前列腺素E、酚妥拉明或者能量合劑等藥物；（3）對(duì)于心功能不全的患者，應(yīng)該加強(qiáng)手術(shù)前的強(qiáng)心利尿治療，上述治療的維持最短時(shí)間應(yīng)該是兩周。手術(shù)過程中，應(yīng)該加強(qiáng)患者的心肌功能保護(hù)，要保證足夠的體外循環(huán)的輔助時(shí)間。撤機(jī)之后，盡早應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及正性肌力藥物。術(shù)后，利用呼吸機(jī)輔助呼吸，保持適度，不要通氣過度，嚴(yán)格掌握脫機(jī)指征，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生，改善患者的日常生活質(zhì)量，提高患者的存活率。

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