金睿 許智剛

脊柱正常有效地實施生理功能需要有一個完整的組織結構[1]。脊柱胸腰段爆裂性骨折容易使得骨折碎塊突向椎管，時間過長引發(fā)脊柱變形，壓迫神經(jīng)和脊髓，從而影響患者生命健康，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。經(jīng)椎弓根植骨加椎弓根螺釘因能較好的恢復椎體高度和形態(tài)，而且加用椎弓根螺釘固定穩(wěn)固，而成為治療胸腰段爆裂性骨折最為常用的治療方法[2]。但是該方法臨床療效受到植骨和內固定方法的影響呈現(xiàn)各不一樣的結局[3]。本科室在2011年1月-2012年5月收治脊柱胸腰段單節(jié)段爆裂性骨折患者均采用經(jīng)椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療，臨床療效顯著。本文將對其臨床資料進行分析，并匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者回顧性分析本科室在2011年1月-2012年5月確診的脊柱胸腰段單節(jié)段爆裂性骨折的34例患者臨床資料，所有患者均在手術前后進行脊柱正側位X線、CT和MR檢查，其中男21例，女13例，平均年齡（39.8±9.4）歲，致病原因為墜落傷患者9例，交通事故患者12例，砸傷患者2例，其他愿因的患者11例。受傷情況：T1節(jié)段15例，T2節(jié)段25 例，L1節(jié)段16 例，L2節(jié)段8例，L3節(jié)段2例。骨折分類均為爆裂性骨折；合并病情況：合并肱骨骨折患者4例，合并脛骨骨折患者4例，合并跟骨骨折患者5例。根據(jù)美國ASIA分級對脊髓損傷分級：術前Frankel分級為A級0例，B級4例，C級13例，D級12例，E級5例[4]；術前VAS評分為輕度疼痛4例，中度疼痛15例[3]，重度疼痛15例；術前Cobb's 角平均為（28.3±0.5）°；術前受傷椎體前緣平均壓縮（32.0±3.4）%，術前平均椎管內占位（22.2±2.8）%。

1.2 方法 所有患者入院后平均手術在3 d，且都在氣管插管麻醉下進行。術前患者傷椎均經(jīng)X線定位，體位采用俯臥位，并以傷椎為中心，行后正中切口，充分暴露傷椎以及周圍椎體組織。C臂X線透視下在傷椎的上下椎體置入椎弓根釘，放置一側連接棒，擰緊螺帽固定。如果患者有脊髓壓迫，則采取椎板切除減壓，椎管內血腫和骨折碎塊等徹底清除。咬除的骨塊以及軟組織作為植骨備用。隨后調節(jié)手術臺，將脊柱恢復至前后緣高度和前凸，并與椎弓釘牽引復位，使得傷椎高度盡量恢復，或可用“L”形擊打器繞過硬膜至椎體后緣，把骨塊頂回到椎體的前面。參照術前CT和手術探查傷情情況選擇傷椎單側或雙側置入椎弓根螺釘，建立傷椎植骨通道，可在透視下使用神經(jīng)根探子進行復位和撐大植骨空，隨后將植骨置入傷椎，確保錐體內植骨的骨密度，然后緊固縱桿和橫棒螺釘。并在X線下確定脊柱生理彎曲和椎高度，達到滿意后，閉合傷口，放置引流管。術后常規(guī)使用抗生素，臥床2~3周可行腰背肌肉恢復性訓練，6周后束縛腰帶進行站立訓練，3個月后可持拐行走，1~2年后骨性愈合后方可取出內固定[5]。觀察手術前后均神經(jīng)功能情況、Cobb’s角、受傷部位椎體高度情況、椎管占位情況比和腰背部疼痛情況。

1.3 統(tǒng)計學處理 本文數(shù)據(jù)分析采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件，對Excel數(shù)據(jù)庫分析，計量資料以（-x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用字2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者平均隨訪2.4年，術后Frankel分級情況為A級0例，B級1例，C級3例，D級14例，E級11例?；颊呱窠?jīng)功能評分均較手術前有明顯改善；后凸的Cobb’s角在3.2°~7.1°，平均（5.1±2.2）°，較術前有明顯變化，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后的受傷椎體前緣壓縮程度在3~16%，平均為（5.8±1.4）%，比手術前受傷椎體前緣壓縮程度顯著改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后椎管內占位平均為（1.8±0.6）%，較手術前椎管內占位有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后CT、MR掃描療效滿意，植骨情況較好，術后半年~1年均可骨性愈合。術后隨訪VAS評分為無疼痛16例，輕度疼痛14例，中度疼痛 3例，重度疼痛1例，患者術后疼痛得到明顯減輕。

3 討論

脊柱胸腰段爆裂性骨折主要是T11~L2節(jié)段部位的爆裂性骨折，該處骨折容易引發(fā)脊髓損傷導致截癱，甚至內臟損傷。脊柱胸腰段爆裂性骨折手術應以解除神經(jīng)受壓，恢復椎體高度和系列，并重建和維持脊柱的穩(wěn)定性為首要[6]。由于椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)能夠保證三柱穩(wěn)定的良好性，操作簡單，創(chuàng)傷小，康復快等優(yōu)勢，取得良好的臨床效果[3]。有研究者發(fā)現(xiàn)，椎弓根螺釘治療脊柱胸腰段爆裂性骨折由于前柱不穩(wěn)而造成術后脊柱后凸加大或者發(fā)生螺釘斷裂。筆者通過臨床實踐認為單純的椎弓根螺釘固定，只能短暫的解決穩(wěn)定性問題，遺留下脊柱不穩(wěn)定的后果。所以治療以傷椎高度的恢復，為早期提供支撐和晚期的彈性模量為治療的重點[2]。本文研究結果顯示，平均隨訪2.4年，未出現(xiàn)斷釘和內固定物松動的現(xiàn)象，椎體高度和后凸角沒發(fā)現(xiàn)再丟失，神經(jīng)功能和腰背疼痛情況改善明顯。手術總結認為，植骨能夠重建前中柱，椎弓根螺釘能構成力學支架維持手術后脊柱穩(wěn)定，填充復位后的蛋殼樣骨缺損是手術的關鍵。經(jīng)椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療脊柱胸腰段單節(jié)段爆裂性骨折的特點是傷椎內骨質量迅速增加，并使椎體能夠暫時穩(wěn)定；植骨接觸面大，傷椎骨性融合率提高；脊柱運動節(jié)段和鄰近椎體影響最少；避免遲發(fā)性后凸畸形和神經(jīng)癥狀的發(fā)生。因此，本方法對保持矯形力，避免丟失角度，是一種較合理的手術治療方式。但臨床上對于陳舊性脊柱骨折、重度骨質疏松等需結合采用椎間植骨融合術。

[1] 李兵兵，劉大鵬.胸腰段脊柱爆裂性骨折的手術治療新進展[J].中華實用診斷與治療雜志，2012，26（2）：105-108.

[2] 張志，高梁斌，李健，等.經(jīng)傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療脊柱胸腰段爆裂性骨折[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26（13）：2377-2379.

[3] 易華山.脊柱胸腰段爆裂性骨折經(jīng)傷椎椎弓根植骨加椎弓根螺釘治療的效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（16）：148-149.

[4] 王英勝，孫海燕，王謙軍，等.后路椎弓根釘內固定結合椎弓根植骨治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效觀察[J].中國矯形外科雜志， 2010，18（17）：1483-1485.

[5] 徐俊偉，王志強.椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（20）：159-160.

[6] 譚曉奮，奚江明，趙崇偉，等.手術治療63例胸腰椎爆裂骨折的臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（21）：54-55.