匡春平

湖南省耒陽市中醫(yī)醫(yī)院普外科，湖南耒陽 421800

近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，后腹腔鏡技術(shù)廣泛應(yīng)用于泌尿外科手術(shù)中。在治療腎上腺腫瘤上自Gagner于1992年首次報道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)以來[1]，腹腔鏡治療也逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)方式。該院現(xiàn)對25例腎上腺腫瘤患者行后腹腔鏡術(shù)治療，臨床效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2009年2月-2011年6月收治的腎上腺腫瘤患者50例，其中男29例，女21例，年齡28～65歲，平均年齡（46.1±6.5）歲。所有患者均經(jīng)過B超、CT或MRI以及腎上腺內(nèi)分泌相關(guān)生化檢查確診為腎上腺腫瘤，且均為單側(cè)?；颊呷頇z查后無其他心腦血管以及肺部嚴(yán)重并發(fā)癥，肝腎功能良好。將患者隨機(jī)分為兩組，其中25例為實(shí)驗(yàn)組行后腹腔鏡術(shù)，其中男15例，女10例，平均年齡（43.4±7.2）歲，腫瘤位于左側(cè)12例，右側(cè)13例，腫瘤直徑為（3.10±1.03）cm；剩余25例為對照組行開放手術(shù)方式，其中男14例，女11例，平均年齡（47.7±6.8）歲，腫瘤位于左側(cè)15例，右側(cè)10例，腫瘤直徑（3.29±0.84）cm。兩組在年齡、性別、腫瘤位置、大小等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前與患者和家屬進(jìn)行手術(shù)情況談話，獲得知情同意書。對患者做生化常規(guī)檢查，測定凝血狀態(tài)，評定其心肺肝腎功能情況。通過檢查結(jié)果采取相應(yīng)措施，出現(xiàn)低血鉀患者給予靜脈補(bǔ)鉀，糾正電解質(zhì)紊亂，補(bǔ)液時注意見尿補(bǔ)鉀。對于原發(fā)性醛固酮增多癥患者并發(fā)高血壓時，給予螺內(nèi)酯片（浙江亞太藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020111）。嗜鉻細(xì)胞瘤患者常用α受體阻滯劑控制患者發(fā)作性高血壓或聯(lián)合降壓治療。對于皮質(zhì)醇增多癥患者在術(shù)前及其術(shù)中補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。所有患者在術(shù)前3～5 d需要充分?jǐn)U容。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均行氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位。實(shí)驗(yàn)組：在患者腋后12肋骨下1 cm做大小為2 cm切口，切開皮膚，鈍性分開肌層至腹膜后間隙，將食指伸入分離腹膜后脂肪使食指可以觸及腎臟下極，此時通過食指的定位引導(dǎo)下在腋前線后腋后線置入5 mm和10 mm Trocar，在原食指處置入10mm Trocar并灌注CO2建立氣腹，氣腹壓力維持在1.8 kPa左右。以患者腰大肌為標(biāo)志，將患者腎周筋膜與后膜進(jìn)行分界。顯露腎上腺腫瘤，游離靜脈并夾閉中央靜脈，使用超聲刀分離腫瘤周圍組織，最后對腫瘤進(jìn)行完全切除。開放手術(shù)組則常規(guī)開腹切除腫瘤。兩組均記錄手術(shù)時間，術(shù)中出血量等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對本組資料采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并對兩兩比較的資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為0.05，當(dāng)P＜0.05說明有差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

從表1可以看出實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時間以及術(shù)中平均出血量都明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組一般手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組一般手術(shù)情況比較（±s）

組別 平均手術(shù)時間（min） 術(shù)中平均出血量（mL）實(shí)驗(yàn)組（n=25）對照組（n=25）P值82.3±23.4 127.8±30.1＜0.05 80.7±31.6 275.4±60.2＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

從表2可以看出術(shù)后實(shí)驗(yàn)組臥床時間和腸道功能恢復(fù)時間均明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后血壓均有效下降，下降人數(shù)比較無顯著差異。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別 臥床時間（h） 腸道功能恢復(fù)時間（h）血壓有效下降（%）實(shí)驗(yàn)組（n=25）對照組（n=25）P值23.5±3.7 35.6±4.1＜0.05 42.2±4.9 54.3±5.0＜0.05 23（92.0）22（88.0）＞0.05

3 討論

腎上腺腫瘤在臨床上一般較難發(fā)現(xiàn)，需要結(jié)合患者特征性的臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果才可做出診斷。隨著影像學(xué)的發(fā)展，CT、MRI在臨床上廣泛的應(yīng)用更有助于腎上腺腫瘤的檢出率以及腫瘤性質(zhì)的判斷。近年來，腹腔鏡技術(shù)在腎上腺手術(shù)中廣泛運(yùn)用逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)方式，尤其是采用經(jīng)腹膜后腹腔途徑入路可以有效減少術(shù)中的損傷以及術(shù)后恢復(fù)[2]，該院現(xiàn)對50例患者分別實(shí)施后腹腔鏡和開放手術(shù)治療腎上腺腫瘤，比較兩種方式的臨床效果。

由于腎上腺腫瘤位置一般較高較深，進(jìn)行傳統(tǒng)的開放手術(shù)往往需要通過較深的切口來暴露腫瘤，將會對患者組織損傷較重，而腹腔鏡手術(shù)通過腹膜后入路，與腫瘤位置接近同時切口小，破壞組織小可以有效減少出血。并且由于手術(shù)較開放手術(shù)伸入切除相比操作簡單，所以手術(shù)時間也可以有效地減少。該院的研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時間以及術(shù)中平均出血量都明顯小于對照組，這與張紹崎[3]等專家的研究結(jié)果相符合。同時由于腹腔鏡手術(shù)中需要建立CO2氣腹，該院在術(shù)中將壓力維持在1.8 kPa左右，以減少術(shù)后殘留CO2氣體對心肺的影響。該院研究結(jié)果顯示術(shù)后實(shí)驗(yàn)組臥床時間和腸道功能恢復(fù)時間均明顯小于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與張小松[4]專家研究結(jié)果相符合。說明腹腔鏡在說后功能恢復(fù)上比傳統(tǒng)開放手術(shù)快，這可能與其創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短有關(guān)。但是對于腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證仍有爭議，厲彥卓[5]等專家認(rèn)為腫瘤直徑大于6 cm的腎上腺腫瘤在考慮后腹腔鏡手術(shù)時要慎重，因?yàn)檩^大腫瘤惡性程度增加，并且腹腔鏡手術(shù)空間相對較小，提高了切除的技術(shù)難度，若操作不慎可能造成腫瘤的種植性轉(zhuǎn)移。

綜上所述，后腹腔鏡與開放手術(shù)治療腎上腺腫瘤比較，行腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)中和術(shù)后情況均好于行開放手術(shù)的患者，值得在臨床上推廣，但須注意提高術(shù)中的操作水平以及做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

[1]盧冠軍,丁彥才,李培軍，等.后腹膜腔鏡下解剖性腎上腺良性腫瘤切除術(shù)的療效觀察[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,33(12):1178-1180.

[2]伍世杰,洪家文,梁志強(qiáng)，等.腹膜后腹腔鏡切除腎上腺腫瘤66例臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(3):64.

[3]張紹崎,蔡維奇.后腹腔鏡手術(shù)治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的臨床評價[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2011,16(4):343-345.

[4]張小松.后腹腔鏡與開放性腎上腺腫瘤手術(shù)的對比研究[J].中外醫(yī)療,2011,9(26):47-48.

[5]厲彥卓,張國華,許崇良.腹膜后腹腔鏡腎上腺腫瘤手術(shù)46例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志,2010,15(9):710-711.