邵 俊 鄭瑞強 盧年芳 林 華 於江泉 竇英茹

江蘇省蘇北人民醫(yī)院ICU 揚州大學臨床醫(yī)學院，江蘇省揚州市 225001

目前臨床常用脫機技術包括：T型管自主呼吸、壓力支持通氣（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）等［1］。以上幾種脫機技術究竟哪一種更好，目前頗有爭議，Brochard等［2］認為PSV要比T型管和SIMV好，其脫機失敗率較低；而Esteban等［3］認為T型管的脫機時間要比SIMV和PSV短。但它們都有一個共同的缺點：即在脫機過程中，需多次觀察患者臨床表現、血氣分析，調整呼吸機的參數決定患者是否開始脫機。這不僅費時費力，而且有可能延遲脫機，延遲脫機往往會造成呼吸機依賴和產生各種并發(fā)癥，同時增加住院費用［4］。

SIMV是目前最常用的撤機模式之一，此模式既保留了患者的自主呼吸功能，又可逐漸降低呼吸機輔助支持的水平，有利于撤機。

隨著計算機和呼吸監(jiān)測技術的發(fā)展，使得實時監(jiān)測患者自主呼吸能力和呼吸力學并據此自動調節(jié)呼吸機參數成為可能。閉合環(huán)路通氣就是基于上述觀念設計的一種新型通氣模式。適應性支持通氣（ASV）是一種新型的閉合環(huán)路通氣模式，它通過O－tis運算法，為患者計算出最小呼吸做功的最佳通氣頻率和通氣壓力水平并進行通氣，以實現良好的人機協調性。同時ASV從控制通氣到自主呼吸完全由呼吸機自動切換，無需人工更動，患者始終處于最佳呼吸狀態(tài)，所作呼吸功最小，并始終引導患者進入脫機狀態(tài)，理論上ASV模式有利于早日脫機［5］。而ASV模式運用到心臟手術后患者脫機中的研究至今國內尚無相關報道。

本研究目的在于比較ASV和SIMV＋PSV模式在心臟手術后患者的脫機，從而比較兩種模式在機械通氣時間、住ICU時間、氣道峰值壓力、呼吸機報警次數、人工操作次數等方面的區(qū)別，從而為臨床尋找一個最合適的脫機模式。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 （1）入選標準：年齡＞18歲，體外循環(huán)行非復雜心臟外科手術且可以行快通道拔管者（包括房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導管未閉、二尖瓣置換術、主動脈瓣置換術等），術前無肺部感染征象、無肝腎功能不全等情況。（2）排除標準：術前排除標準：年齡≥80歲，術前心功能較差，通過超聲心動圖示左心射血分數＜30%，有COPD病史需要行解痙治療者（可能會耽誤快速拔管）；明顯肝臟疾?。ˋST或AL＞150IU／L），腎功能衰竭（CRE≥200μmol／L），有癲癇發(fā)作病史和中風病史者；術后排除標準：術后嚴重大出血，術后因外科并發(fā)癥要再次手術，術后心功能衰竭而需要高劑量的收縮血管藥物［多巴胺＞20μg／（kg·min），多巴酚丁胺＞20μg／（kg·min），去甲腎上腺素＞20μg／min）或IABP進行治療，術后頑固低氧血癥（氧合指數 ＜200mmHg）］，術后神經系統(tǒng)并發(fā)癥而不能合作。

1.2 臨床資料 依據上述標準，將2009年1月－2011年12月入住我院重癥監(jiān)護病房，體外循環(huán)行非復雜心臟外科手術患者共38例納入研究。使用隨機數字表隨機分為ASV組和SIMV＋PSV組，其中7例（ASV組3例，SIMV＋PSV組4例）患者被排除，最后符合條件的患者ASV組16例，SIMV＋PSV組15例，分別給予適應性支持通氣和同步間歇指令通氣－壓力支持通氣兩種模式，并按標準的脫機程序脫機。

1.3 研究方法 （1）所有研究者手術后ICU的治療方案相似，若患者入ICU時體溫低于36℃，則使用靜安持續(xù)靜脈泵入直至患者體溫大于36℃，當患者體溫大于36℃后立即停用靜安。輸注濃縮紅細胞使血色素提高到10g／dl以上，術后可以使用多巴胺或多巴酚丁胺使心排指數＞2.5L／（min·m2）。若患者蘇醒后煩躁不安，或訴明顯疼痛，可適當使用鎮(zhèn)靜藥靜安20mg靜脈推注或鎮(zhèn)痛藥嗎啡1～2mg靜脈推注，必要時以上藥物可以重復使用。術后若患者存在寒戰(zhàn)，可使用杜冷丁25mg靜脈推注。入ICU后禁止使用肌松劑。（2）實驗共分為三階段：①ASV組：第一階段：設置理想體重，分鐘通氣量設置到100%MV，PEEP 4cmH2O，氣道峰壓25mmHg（高壓報警35cmH2O），吸氧濃度50%，流速促發(fā)2L／min，接上呼吸機10min后查血氣分析。如果PaCO2＜38mmHg或＞50mmHg，則把分鐘通氣量降低或增加20%。10min后可再查血氣，直到PCO2達標。當自主呼吸頻率到6次或更大，則到第二階段。查血氣分析。第二階段：將分鐘通氣量降低到50%MV（20min后查血氣），若患者不能耐受，則到第一階段。第三階段：分鐘通氣量降低到25%MV，20min后查血氣分析，血氣分析符合拔管條件，則拔管。否則進入第二階段。②SIMV＋PSV組：第一階段：潮氣量7ml／kg，頻率12次／min，高壓報警設置到35cmH2O，吸氧濃度50%、PEEP 5cmH2O，流速促發(fā)2L／min，10min后查血氣分析，如果PaCO2＜38mmHg或＞50mmHg，則呼吸頻率分別降低或升高2次／min分去到達ASV時的PCO2標準。查血氣調整參數（用呼吸頻率調整PCO2）。自主呼吸頻率到6次或更大有20min，則到第二階段。第二階段，PSV模式，PS設置10cmH2O，20min后查血氣，窒息通氣安全值20s，20min后查血氣分析。若患者不能耐受，則到第一階段。第三階段，PSV模式，降低PS至5cmH2O，20min后查血氣分析，血氣分析符合拔管條件，則拔管。否則進入第二階段。③拔管條件：患者清醒合作，吸氧濃度50%，PEEP＝4cmH2O，氧合指數＞150mmHg；尿量＞0.5ml／（kg·h），引流量＜100ml／h，血流動力學穩(wěn)定，沒有難以控制的心律失常發(fā)生，第三階段下吸氣壓力5～10cmH2O持續(xù)20min；直腸溫度＞36℃。④撤機成功標準：指撤機48h內患者主觀感覺舒適、循環(huán)穩(wěn)定、血氣分析顯示無呼吸性酸中毒及低氧血癥，而不需再插管者為撤機成功。

1.4 記錄指標 術前記錄兩組患者的一般情況、疾病種類、APACHEⅡ評分（急性生理與慢性健康評分Ⅱ）、術中記錄患者麻醉時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間、術中芬太尼用量、咪唑安定用量、靜安用量。入ICU后記錄患者靜安、嗎啡用量，機械通氣時間、住ICU時間、每一階段的血氣分析結果、血流動力學指標、呼吸力學指標、呼吸機報警次數、人工操作次數、生命體征。

2 結果

2.1 38例患者符合研究條件被入選，其中7例患者因各種原因被排除，原因包括術后嚴重的低氧血癥2例，術后大出血1例，術后低心排而需要大劑量的血管活性藥物4例。最后，31例患者完成此研究。兩組患者的一般情況、APACHEⅡ評分（急性生理與慢性健康評分Ⅱ）、麻醉時間、體外循環(huán)時間、阻斷時間、術中芬太尼用量、咪唑安定用量以及術后靜安、嗎啡用量無統(tǒng)計學差異。兩組患者的疾病種類（房間隔缺損、室間隔缺損、主動脈置換術、二尖瓣置換術病例）亦無統(tǒng)計學差異。

2.2 患者血流動力學和氧代謝動力學參數的比較見表1，從表1知ASV組和SIMV組之間心率、平均動脈壓、心排、中心靜脈壓、肺動脈嵌頓壓、血乳酸水平、血pH值、動脈血CO2、氧合指數（PO2／FiO2）之間無統(tǒng)計學差異。但術后0.5h、第一階段、第二階段、第三階段相比，血乳酸水平先升高，后呈逐漸下降趨勢，第一階段血乳酸（Lac）水平較術后0.5h明顯升高（P＜0.05），第二、三階段血乳酸水平較第一階段有所下降，但無統(tǒng)計學差異。

2.3 從表2知，ASV組和SIMV＋PSV組的統(tǒng)計學差異主要在第一階段。第一階段，ASV組的潮氣量明顯較SIMV＋PSV組高（P＜0.05），第二和第三階段，ASV組潮氣量較SIMV＋PSV組高，但無統(tǒng)計學差異。第一階段，ASV組的呼吸頻率明顯較SIMV＋PSV組低（P＜0.05）；第一階段ASV組的Pmean和Ppeak明顯較SIMV＋PSV組低，第二階段，ASV組的Pmean和Ppeak雖然較SIMV＋PSV組低，但無統(tǒng)計學差異。研究發(fā)現，ASV組總的機械通氣時間比SIMV＋PSV組短［（223.9±22.1）min VS（302.9±30.2）min］，但主要在第一階段ASV組比SIMV＋PSV組機械通氣時間短，而在第二和第三階段兩組機械通氣時間無明顯差異。

表1 兩組患者血流動力學和氧代謝動力學參數的比較

表2 不同組、不同階段呼吸力學參數和機械通氣時間的比較

2.4 從表3知，ASV組的人工操作次數、呼吸機報警次數、窒息通氣次數明顯比SIMV＋PSV組低。

表3 兩組之間人工操作次數、報警次數、窒息通氣次數比較

3 討論

適應性支持通氣模式（ASV）是20世紀90年代夏美頓公司裝備于伽利略呼吸機上的一種閉合環(huán)路通氣模式，閉合環(huán)路模式可以同時監(jiān)測多個輸入參數和控制多個輸出參數，這類呼吸模式模擬醫(yī)生實施機械通氣的全過程，獲取患者的通氣需求和各種相關資料，自動監(jiān)測各種指標，分析監(jiān)測結果并及時自動調整呼吸參數，從而使機械通氣能適應患者的呼吸能力和通氣需求，而且也有利于撤機過程。能參照監(jiān)測到的肺功能指標來調整某些通氣參數，同時避免通氣并發(fā)癥，減少人機對抗，增加患者的舒適度，同時可減少臨床醫(yī)生對呼吸參數的頻繁調節(jié)和干涉［6］。

近年來，關于ASV模式運用到冠心病冠脈搭橋術后患者中的研究，研究表明ASV模式與常規(guī)的通氣模式相比，ASV模式能減少脫機拔管時間，減少脫機期間人工操作次數，表明ASV模式在冠心病冠脈搭橋術后患者脫機中顯示出巨大的優(yōu)勢［7～9］。但冠心病冠脈搭橋手術畢竟只占心臟手術患者中很小的一部分，至于ASV模式運用到其他心臟全麻術后脫機中的研究至今國內外相關報道甚少。

本研究表明，ASV模式運用到體外循環(huán)下非復雜心臟外科手術者，第一階段，ASV組的潮氣量明顯較SIMV＋PSV組高（P＜0.05），ASV組的呼吸頻率明顯較SIMV＋PSV組低（P＜0.05）；分析原因可能由于ASV測定的是氣管插管近端的壓力和流量，它們受氣管插管阻力的影響較大，氣管插管的阻力又是流速依賴型，流速越高插管阻力越大，為了減少由氣管插管阻力引起的附加呼吸功，故ASV常會出現低吸氣流速、低呼吸頻率、大潮氣量的呼吸。

同時本研究中，ASV組的平均氣道壓（Pmean）和氣道內峰壓（Ppeak）明顯較SIMV＋PSV組低，本研究結果與國外的研究結果一致［8］。可能與這兩種模式的原理不同有關，ASV是建立在Otis等關于最小呼吸功的概念上，即一定的潮氣量和呼吸頻率總能在維持氧合和酸堿平衡的前提下，使彈性阻力最小，從而能降低氣道壓力，改善肺的順應性有關。

本研究發(fā)現，ASV組總的機械通氣時間比SIMV＋PSV組短［（223.9±22.1）min VS（302.9 ±30.2）min］，但主要在第一階段，而在第二和第三階段兩組無明顯差異，本研究結果與Dongelmans DA［9］研究結果一致。原因可能與機械通氣期間患者自主呼吸的快速恢復有關，在ASV模式中患者恢復自主呼吸后，呼吸機能及時檢測到，自動降低控制通氣的成分，使患者始終處于最佳呼吸狀態(tài)，所作呼吸功最小，并最終引導患者進入脫機狀態(tài)，加快患者的脫機。

研究發(fā)現，ASV組與SIMV＋PSV組相比，ASV組的人工操作次數、呼吸機報警次數以及窒息通氣次數明顯比SIMV＋PSV組低。表明ASV的操作相對簡單，使患者能夠保持一個相對穩(wěn)定的狀態(tài)?？赡芘cASV模式本身可自動調節(jié)和設置呼吸機參數來適應患者的呼吸能力和通氣需求有關，故可減少醫(yī)務人員參數調節(jié)，減少呼吸機報警次數以及窒息通氣次。

總之，ASV作為一種脫機模式，能縮短機械通氣時間，加快氣管插管的拔除，從而減少較長時間的機械通氣相關并發(fā)癥的發(fā)生。同時ASV模式需要設置的參數較少，應用過程中需要調節(jié)的參數亦較少，操作相對簡單，對血流動力學影響小，是一種安全有效的脫機模式。

［1］ 宋衛(wèi)東，王春寶，熊劍飛，等.機械通氣中不同脫機方法的比較〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學，2009，21（10）：626－627.

［2］ Brochard L，Rauss A，Benito S，et al.Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，1994，150（4）：896－903.

［3］ Esteban A，frutos F，Tobin MJ，et al.A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation.Spanish Lung Failure Collaborative Group〔J〕.N Engl J Med，1995，332（6）：345－350.

［4］ 張納新，王平，秦英智.249例機械通氣患者脫機失敗原因分析〔J〕.中國危重病急救醫(yī)學，2001，13（2）：116－117.

［5］ Gruber PC，Gomersall CD，Leung P，et al.Randomized controlled trial comparing adaptive－support ventilation with pressure－regulated volume－controlled ventilation with automode in weaning patients after cardiac surgery〔J〕.Anesthesiology，2008，109（1）：81－87.

［6］ Lellouche F，Brochard L.Advanced closed loops during mechanical ventilation（PAV，NAVA，ASV，Smart Care）〔J〕.Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2009，23（1）：81－93.

［7］ Sulzer CF，Chioléro R，et al.Adaptive support ventilation for fast tracheal extubation after cardiac surgery：a randomized controlled study〔J〕.Anesthesiology，2001，95（6）：1339－1345.

［8］ Gruber PC，Gomersall CD，Leung P，et al.Randomized controlled trial comparing adaptive－support ventilation with pressure－regulated volume－controlled ventilation with automode in weaning patients after cardiac surgery〔J〕.Anesthesiology，2008，109（1）：81－87.

［9］ Dongelmans DA，Veelo DP，Paulus F，et al.Weaning automation with adaptive support ventilation：a randomized controlled trial in cardiothoracic surgery patients〔J〕.Anesth Analg，2009，108（2）：565－571.