郭肖巖 李芳 王宇 金瑾 宋春燕

在目前的?。校h三級結(jié)核病防控網(wǎng)絡(luò)中，作為網(wǎng)絡(luò)底層的縣級結(jié)核病防治機構(gòu)（簡稱“結(jié)防機構(gòu)”）的能力和水平對于全省的結(jié)核病防治工作具有重要意義。加強基層規(guī)范化管理是實現(xiàn)基層工作全面進(jìn)位升級的重要舉措。因此，開展縣級結(jié)核病防治工作的規(guī)范化管理，是提高縣級結(jié)核病防治工作水平的重要途徑。2005—2007年，山東省開展了結(jié)核病防治示范縣的創(chuàng)建活動，有38個縣（市、區(qū)）被命名為省級結(jié)核病防治示范縣，該項活動有力地帶動了全省結(jié)核病防治工作。2007年8月，衛(wèi)生部頒布了《結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》）［1］，對結(jié)防機構(gòu)能力建設(shè)、房屋、人員、設(shè)備的配置，以及各項工作的開展都提出了具體要求?！兑?guī)范》的下發(fā)，對縣級結(jié)防機構(gòu)提出了更高的要求，同時也對縣級結(jié)防機構(gòu)從工作的各個方面提出了挑戰(zhàn)［2］。為全面貫徹落實《規(guī)范》，加強全省結(jié)核病控制工作的規(guī)范化管理，從2009年起山東省組織開展了山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣創(chuàng)建活動。

對象和方法

一、研究對象

在38個山東省結(jié)核病防治示范縣中，由縣級衛(wèi)生行政部門自愿申報，市級衛(wèi)生行政部門初審，省衛(wèi)生廳審核同意，最終確定19個縣（市、區(qū)）為規(guī)范縣創(chuàng)建單位。

二、研究方法

省結(jié)核病防治中心與19個創(chuàng)建單位簽定了《山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣創(chuàng)建活動承諾書》，同時簽定了有關(guān)儀器設(shè)備購置計劃，在各創(chuàng)建單位自有儀器設(shè)備的基礎(chǔ)上，山東省結(jié)核病防治中心為每個創(chuàng)建單位撥款20萬元購置《規(guī)范》中要求但結(jié)防機構(gòu)尚缺少的儀器設(shè)備，使各創(chuàng)建單位首先在硬件上滿足《規(guī)范》的要求。

由省結(jié)核病防治中心制定、省衛(wèi)生廳審核下發(fā)了《關(guān)于開展山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣創(chuàng)建活動的通知》（簡稱《通知》）［3］，明確了縣級結(jié)防機構(gòu)規(guī)范化管理的標(biāo)準(zhǔn)和要求。《通知》中《山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣標(biāo)準(zhǔn)》以《規(guī)范》為依據(jù)，從政策文件、經(jīng)費落實、機構(gòu)建設(shè)、人員配置、衛(wèi)生行政部門工作、結(jié)防機構(gòu)職責(zé)、結(jié)防機構(gòu)房屋建設(shè)、結(jié)防機構(gòu)設(shè)備配置、結(jié)防機構(gòu)主要業(yè)務(wù)指標(biāo)、疫情登記、藥品管理、實驗室工作、健康教育等結(jié)核病控制的各個方面對創(chuàng)建單位進(jìn)行全面考核?？己艘?000分為滿分，得分在950分以上者可通過考核驗收。其中，創(chuàng)建單位必須符合其中兩項標(biāo)準(zhǔn)才有資格申請驗收：一是縣級結(jié)防機構(gòu)必須為全額撥款事業(yè)單位；二是縣級結(jié)核病防治專項經(jīng)費不低于全人口人均0.30元，并列入財政年度計劃預(yù)算。

山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)費落實：①本級結(jié)核病防治專項經(jīng)費不低于全人口人均0.30元，并列入財政年度計劃預(yù)算；②結(jié)防機構(gòu)為全額撥款事業(yè)單位。（2）人員配備：按照《規(guī)范》要求，縣級結(jié)防機構(gòu)至少有8名有經(jīng)驗的專業(yè)技術(shù)人員，超過40萬人口的縣區(qū)，人口每增加5萬技術(shù)人員增加1名。（3）設(shè)備配置：①至少應(yīng)配備督導(dǎo)車、X射線機（200 m A以上）1臺以上、3臺臺式計算機（其中至少1臺便攜式計算機）及打印機、數(shù)碼相機、攝像機、傳真機等設(shè)備；②實驗室應(yīng)按照《規(guī)范》要求配置：酶標(biāo)儀、恒溫培養(yǎng)箱、B超檢查儀、生物安全柜、生化儀、血細(xì)胞分析儀、分析天平、心電圖機、電子天平、渦旋振蕩器、酸度測定儀、磁力攪拌器等設(shè)備；③各類設(shè)備使用良好，定期效驗、更新，記錄在檔。（4）主要業(yè)務(wù)指標(biāo)：①初診患者占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到300/10萬以上；②新涂陽肺結(jié)核患者治愈率達(dá)到85%以上；③可疑肺結(jié)核患者免費攝X線胸片（簡稱“攝片”）、查痰率達(dá)到100%；④非結(jié)防機構(gòu)報告患者總體到位率要達(dá)到90%以上。

各級衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)規(guī)范化管理工作的規(guī)劃、考核驗收和監(jiān)督管理?？h級結(jié)防機構(gòu)經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門自查、市級衛(wèi)生行政部門初評后，報省衛(wèi)生廳考核驗收。省衛(wèi)生廳按照“創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)”，“成熟一個、驗收一個、確認(rèn)一個”的原則組織考核；合格者予以表彰、命名。規(guī)范縣實行動態(tài)管理，已經(jīng)命名的示范縣、規(guī)范縣，如發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題或未能鞏固成果，限期整改；在整改限期內(nèi)仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者取消規(guī)范縣資格。

結(jié) 果

規(guī)范縣創(chuàng)建活動自2009年3月山東省衛(wèi)生廳下發(fā)了《通知》起開始正式啟動，經(jīng)過3批驗收，截止2012年3月，19個創(chuàng)建單位中已有17個獲得了“規(guī)范縣”命名。滕州市和莒縣因縣級結(jié)核病防治經(jīng)費未達(dá)到全人口人均0.3元的標(biāo)準(zhǔn)，尚未進(jìn)行驗收。

一、經(jīng)費落實

各創(chuàng)建單位的縣級財政將結(jié)核病防治專項經(jīng)費按全人口人均0.3元的標(biāo)準(zhǔn)列入財政預(yù)算。由表1可見，17個已達(dá)標(biāo)的規(guī)范縣2011年落實的地方結(jié)核病防治專項經(jīng)費均已達(dá)到了人均0.3元的標(biāo)準(zhǔn)，較之2007年有了較大提高。

二、人員和設(shè)備配置

各創(chuàng)建單位通過省級投入和自籌經(jīng)費相結(jié)合，購置了《規(guī)范》中要求的各項儀器設(shè)備，配備率達(dá)到100%，同時使用配置的設(shè)備開展了相應(yīng)的檢查項目，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、B超、肝功能、血紅細(xì)胞沉降試驗、痰培養(yǎng)等。同時按照《規(guī)范》要求增加了縣級結(jié)防機構(gòu)的人員配備。從表2可以看出，達(dá)標(biāo)的規(guī)范縣人員配置方面均已達(dá)到《規(guī)范》要求。

三、健康教育

各創(chuàng)建單位把結(jié)核病防治健康教育與健康促進(jìn)工作列入整體結(jié)核病防治規(guī)劃之中，動員全社會參與、投入專項經(jīng)費、豐富宣傳形式和內(nèi)容，采取集中宣傳和日常宣傳相結(jié)合，不斷加大了對結(jié)核病防治工作的宣傳力度和廣度，做到了4個面向，即：面向社會宣傳，提高群眾的結(jié)核病防治知識知曉率；面向各級領(lǐng)導(dǎo)宣傳，得到領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持；面向醫(yī)務(wù)人員宣傳，規(guī)范結(jié)核病患者的歸口管理；面向患者和患者家屬進(jìn)行宣傳，消除患者及其家屬的恐懼心理，使其更好地配合治療，提高患者的治療成功率。

表1 已達(dá)標(biāo)規(guī)范縣達(dá)標(biāo)前后縣級配套結(jié)防經(jīng)費到位情況

表2 已達(dá)標(biāo)規(guī)范縣縣級結(jié)防機構(gòu)人員配備情況

四、結(jié)核病防治各項工作任務(wù)的落實情況

1.肺結(jié)核初診患者就診情況：規(guī)范縣創(chuàng)建活動開展前的2007和2008年，17個創(chuàng)建縣的初診患者占總?cè)丝诒壤謩e為242.2/10萬和261.6/10萬；而2009—2011年，17個創(chuàng)建縣的初診患者占總?cè)丝诘谋壤岣叩搅?87.5/10萬、283.7/10 萬 和272.0/10萬，雖然比活動開展前未見大幅度提高，但除個別創(chuàng)建縣外，絕大多數(shù)創(chuàng)建縣的初診患者占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到了300/10萬以上（表3）。

17個創(chuàng)建縣的可疑肺結(jié)核患者免費攝片率和查痰率在規(guī)范縣創(chuàng)建活動開展后有了明顯的提高，免費攝片率從2007年的61.3%提高到2011年的100.0%；免費查痰率從2007年的39.1%提高到2001年的94.0%（表4）。

2.患者的總體到位情況：從表5可以看出，2009、2010、2011年17個創(chuàng)建縣非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者的總體到位率分別為95.3%、96.6%和96.7%，均達(dá)到了《山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣標(biāo)準(zhǔn)》中的95%的指標(biāo)要求。

3.患者的治療轉(zhuǎn)歸：2008—2010年，17個創(chuàng)建縣的新涂陽肺結(jié)核患者的治愈率分別為95.4%、95.9%和95.2%，均達(dá)到了《山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣標(biāo)準(zhǔn)》中的85%的指標(biāo)要求（表6）。

討 論

在省、地（市）、縣（市）三級結(jié)防機構(gòu)中，縣級是貫徹實施國家結(jié)核病控制規(guī)劃的基本專業(yè)單位。在縣、鄉(xiāng)、村三級結(jié)核病防控網(wǎng)絡(luò)中，縣級結(jié)防機構(gòu)又是本地區(qū)結(jié)核病防治業(yè)務(wù)的組織者和指導(dǎo)者；在省行政區(qū)轄結(jié)核病防治系統(tǒng)中，縣級結(jié)防機構(gòu)起著上通下達(dá)的紐帶作用，也是全縣結(jié)核病的預(yù)防管理、診斷治療、登記報告、科學(xué)研究和基層培訓(xùn)中心。因此，縣級結(jié)防機構(gòu)的工作質(zhì)量，對全國的結(jié)核病控制將產(chǎn)生至關(guān)重要的影響［4］。規(guī)范化管理是指對肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、治療和管理做到科學(xué)、規(guī)范［5］。山東省通過對基層結(jié)防機構(gòu)進(jìn)行規(guī)范化管理，進(jìn)一步促進(jìn)了全省結(jié)核病防治工作的全面發(fā)展，全省形成了政府組織、部門配合、全社會參與的良好局面，初步建立了結(jié)核病防治工作可持續(xù)發(fā)展的長效機制。

一、取得的主要成績

（1）縣級結(jié)核病防治經(jīng)費按照全人口0.3元的標(biāo)準(zhǔn)列入了縣級財政預(yù)算，確保了基層結(jié)核病防治工作的正常開展；（2）縣級結(jié)防機構(gòu)配備了《規(guī)范》要求的多項儀器設(shè)備，從而開展了多項檢查項目，為更好地發(fā)現(xiàn)及治療肺結(jié)核患者提供了基礎(chǔ)；（3）縣級結(jié)防機構(gòu)按照《規(guī)范》要求增加了人員配備，從根本上保證了縣級結(jié)核病防治工作的順利開展。（4）初診患者占總?cè)丝诘谋壤龔囊?guī)范縣創(chuàng)建活動開展前2007年的242.2/10萬提高到活動開展后2011年的272.0/10萬，初診患者免費攝片率和查痰率均比活動開展前有了明顯提高，基本達(dá)到了100%，更大程度上保證了肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)；（5）新涂陽患者治愈率規(guī)范縣創(chuàng)建活動開展前后均保持在85%以上，主要原因是規(guī)范縣創(chuàng)建單位2005—2007年均開展過“結(jié)核病防治示范縣”創(chuàng)建工作，具有較好的結(jié)核病防治工作的基礎(chǔ)。新涂陽患者治愈率保持在較高水平，降低了復(fù)發(fā)率，減少了復(fù)治患者，從而降低了結(jié)核病的危害性［6］；（6）非結(jié)防機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者的總體到位率逐年上升，達(dá)到了95%以上，大大減少了非結(jié)防機構(gòu)對可疑肺結(jié)核患者的截留，以及可疑肺結(jié)核患者由于各種原因的流失，說明結(jié)防機構(gòu)與綜合醫(yī)院之間的合作越來越順暢，到位的肺結(jié)核患者在結(jié)防機構(gòu)享受國家肺結(jié)核免費治療政策，并進(jìn)行規(guī)范的督導(dǎo)化療和管理，意味著更多的肺結(jié)核患者納入了國家結(jié)核病防治規(guī)劃體系，結(jié)核病控制服務(wù)的可及性得以進(jìn)一步提高［7］。

表3 已達(dá)標(biāo)規(guī)范縣結(jié)防機構(gòu)2007—2011年肺結(jié)核可疑癥狀者初診情況

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表5 已達(dá)標(biāo)規(guī)范縣非結(jié)防機構(gòu)2009—2011年網(wǎng)絡(luò)直報肺結(jié)核患者的總體到位情況

表6 已達(dá)標(biāo)規(guī)范縣2008—2010年新涂陽患者治愈情況

二、采取的主要政策和措施

1.領(lǐng)導(dǎo)重視、政府承諾、經(jīng)費到位［8］。政府承諾和經(jīng)費投入是結(jié)核病控制工作可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。山東省規(guī)范縣創(chuàng)建活動調(diào)動了包括政府、衛(wèi)生行政部門在內(nèi)的各個方面的積極性，將結(jié)核病防治工作納入國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展規(guī)劃，同時加大政策扶持力度，拉動了地方結(jié)核病防治工作投入力度，進(jìn)一步促進(jìn)了結(jié)核病控制的各項政策、策略、技術(shù)、措施的落實；成立領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，提供工作所需的人，財、物［9］，特別是對縣級結(jié)防機構(gòu)的房屋、人員、設(shè)備、經(jīng)費等硬件和軟件設(shè)施，有力地促進(jìn)了結(jié)核病防治工作的正常發(fā)展。此外，將結(jié)核病納入醫(yī)療保險范疇，在很大程度上減輕了患者負(fù)擔(dān)，使其解除后顧之憂，達(dá)到了早發(fā)現(xiàn)、早控制的目的。

2.采取多項行政和技術(shù)措施。（1）強力的行政干預(yù)措施，省衛(wèi)生廳與創(chuàng)建縣縣級政府簽訂《承諾書》，對規(guī)范縣實行動態(tài)管理，定期進(jìn)行驗收和復(fù)核，建立了表彰獎勵和處罰制度；（2）大力加強結(jié)核病能力建設(shè)：改善結(jié)防機構(gòu)環(huán)境，購置儀器設(shè)備，配備人員，完善服務(wù)體系，提高結(jié)核病服務(wù)的可及性；（3）加強省結(jié)核病防治中心的指導(dǎo)作用，不定期召開創(chuàng)建工作研討會和座談會，定期督導(dǎo)，組織各創(chuàng)建單位互相現(xiàn)場觀摩學(xué)習(xí)，互通有無，深入推進(jìn)規(guī)范縣創(chuàng)建活動；（4）省級承諾經(jīng)費支持，加強創(chuàng)建單位硬件建設(shè)，利用省級經(jīng)費為創(chuàng)建單位配備與業(yè)務(wù)相關(guān)的儀器設(shè)備；（5）完善了患者發(fā)現(xiàn)、登記、報告、轉(zhuǎn)診、追蹤、治療、管理等技術(shù)規(guī)范，促進(jìn)了結(jié)核病防治工作的規(guī)范化；（6）大力開展結(jié)核病的健康促進(jìn)活動，提高目標(biāo)人群的結(jié)核病防治知識。

三、主要經(jīng)驗

（1）加強政府承諾，是做好結(jié)核病防治工作的關(guān)鍵；（2）加強宣傳的工作力度，努力提高結(jié)核病防治知識知曉率是防治結(jié)核病的重要內(nèi)容；（3）加強結(jié)防機構(gòu)建設(shè)，努力提高結(jié)防隊伍素質(zhì)，是搞好結(jié)核病防治工作的基礎(chǔ)；（4）強化歸口管理，積極發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，是結(jié)核病防治工作的根本；（5）加強患者管理，提高督導(dǎo)水平，是提高治愈率的關(guān)鍵。

四、意見和建議

（1）各級政府尤其是縣級政府要高度重視結(jié)核病防治工作，加強各部門之間的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，動員全社會積極關(guān)注、支持和參與結(jié)核病防治工作，把各項政策落到實處；（2）加強歸口管理工作需要相應(yīng)的政策、法規(guī)支持，使其有規(guī)可循，從而提高結(jié)核病患者的轉(zhuǎn)診率、轉(zhuǎn)診到位率和治愈率，有效控制傳染源，減少結(jié)核病的傳播；（3）繼續(xù)加大對縣級結(jié)防機構(gòu)的投入，保證足夠經(jīng)費和人員、設(shè)備配置，確保結(jié)核病防治工作的可持續(xù)發(fā)展。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī) 范 》的 通 知 ［EB/OL］. （2007－07－04）［2012－05－20］.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/wsb/.

［2］張修磊，李曙光，程俊，等.新形勢下結(jié)核病控制工作新思路.山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012：128.

［3］山東省衛(wèi)生廳.關(guān)于開展山東省結(jié)核病預(yù)防控制工作規(guī)范縣創(chuàng)建 活 動 的 通 知 ［EB/OL］. （2009－03－27）［2012－05－20］.http：//govinfo.nlc.gov.cn/sdsfz/xxgk/sdswst/201009/t20100929＿381125.htm？classid＝409；434.

［4］靳鴻建，靳曉偉，段海霞，等.新密市用50項指標(biāo)規(guī)范結(jié)核病控制工作.中國防癆雜志，2008，30（4）：388－389.

［5］金新華，劉小蕓，胡美華.規(guī)范化管理對肺結(jié)核病防控作用的探討//中國防癆協(xié)會.2007年中國防癆協(xié)會全國學(xué)術(shù)會議論文集.北京：中國防癆協(xié)會，2007：51－52.

［6］許延海，盧紀(jì)緒.山東省日照市2001—2009年肺結(jié)核發(fā)病情況及DOTS策略實施效果的研究.中國防癆雜志，2010，32（11）：723－728.

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