鄒泉 向紅云 張琳琳 陳立梅 巫思紅

陰式子宮次全切加宮頸環(huán)形切除術(shù)60例分析

鄒泉 向紅云 張琳琳 陳立梅 巫思紅

目的探討對(duì)非脫垂、良性病變合并宮頸Ⅰ～Ⅲ度糜爛的子宮實(shí)施陰式子宮次全切+宮頸環(huán)形電切術(shù)的手術(shù)方法及可行性和安全性。方法 回顧性分析懷化市第二人民醫(yī)院2008年1月至2012年3月收治的60例患良性子宮疾病，且為非脫垂子宮，排除宮頸惡性病變，宮頸存在Ⅰ～Ⅲ度糜爛要求保留宮頸的患者，實(shí)施陰式子宮次全切除術(shù)+宮頸環(huán)形電切術(shù)。分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、術(shù)后性生活情況。結(jié)果60例均順利經(jīng)陰道完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間75 min(50～120 min)，平均出血量150 ml(50～300 ml)，住院時(shí)間6～12 d，平均7.8 d。5例術(shù)后發(fā)熱38℃以上，無(wú)一例持續(xù)24 h以上。49例術(shù)后12個(gè)月隨訪性生活滿意，11例失訪。結(jié)論非脫垂、良性病變子宮小于10孕周大小并排除宮頸惡性病變者，實(shí)施經(jīng)陰道子宮次全切除術(shù)加宮頸環(huán)形電切術(shù)是安全、可行的。

陰式子宮次全切除術(shù);宮頸環(huán)形電切術(shù);良性子宮病變

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少及術(shù)后病死率低、體表不留瘢痕深受廣大患者及婦科醫(yī)師的青睞，子宮次全切術(shù)也由單一的開(kāi)腹手術(shù)向微創(chuàng)方向發(fā)展，保留宮頸的手術(shù)因能保持陰道的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保留宮頸的內(nèi)膜組織，使宮頸腺體仍有分泌粘液的功能，對(duì)保持宮頸陰道的酸堿平衡及防止細(xì)菌感染有良好的作用，從而減少對(duì)性功能的影響，并有利于維持盆腔臟器的正常位置及維持膀胱的正常功能，越來(lái)越受到婦產(chǎn)科醫(yī)生的重視［1-3］，近年來(lái)，陰式子宮次全切除手術(shù)得到很大的發(fā)展，而我院將陰式子宮次全切和宮頸環(huán)形電切融為一體的手術(shù)，達(dá)到治療子宮病變同時(shí)治療宮頸炎的目的，預(yù)防了術(shù)后殘端癌的發(fā)生，手術(shù)時(shí)間縮短，損傷小，恢復(fù)快、術(shù)后病率低，明顯改善子宮切除術(shù)后患者的生活質(zhì)量?，F(xiàn)就我院自2008年1月至2012年3月實(shí)施此術(shù)式60例現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例患者年齡34～48歲，平均年齡42歲。病種包括功能失調(diào)性子宮出血32例，子宮內(nèi)膜息肉3例，子宮肌瘤20例，黏膜下子宮肌瘤5例。子宮正常大小26例，子宮增大如6～10周者34例。有經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)史者4例。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 所有病例符合以下標(biāo)準(zhǔn)［4］：①有經(jīng)陰道分娩史;②有子宮切除指征，患者要求保留宮頸;③子宮孕周≤10孕周伴宮頸Ⅰ～Ⅲ度糜爛，液基薄層細(xì)胞檢測(cè)(TCT)檢查宮頸組織炎性反應(yīng);④除外子宮肌腺癥及盆腔子宮內(nèi)膜異位癥;⑤子宮活動(dòng)好，估計(jì)盆腔無(wú)粘連者;⑥無(wú)腹部手術(shù)史(腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)除外)。

1.3 麻醉與手術(shù)方式 1)麻醉：采用腰硬聯(lián)合麻醉，2)方法：患者取膀胱截石位，臀部超出手術(shù)臺(tái)邊緣10 cm。常規(guī)消毒，小陰唇外展縫合，紗布覆蓋肛門(mén)后以無(wú)菌巾覆蓋陰唇后聯(lián)合水平固定。導(dǎo)尿排空膀胱后，向下外牽引宮頸，于宮頸陰道交界處陰道前壁黏膜下及宮頸兩側(cè)黏膜下注入1∶20萬(wàn)腎上腺素鹽水，合并高血壓者用催產(chǎn)素20 U的0.9%氯化鈉溶液40ml液。于膀胱溝稍下方橫形切開(kāi)陰道黏膜及結(jié)締組織達(dá)宮頸兩側(cè)，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱至子宮腹膜反折并打開(kāi)該腹膜;牽引宮頸向前，于后穹窿處橫形切開(kāi)陰道黏膜，兩側(cè)與前壁的陰道黏膜切口相接，分離宮頸直腸間隙，暴露并打開(kāi)子宮直腸腹膜反折;(如子宮正常大小則僅需打開(kāi)陰道前壁黏膜)。根據(jù)子宮位置選擇自前或后穹窿翻出宮底，如為前位或平位子宮選擇自前穹窿翻出宮底，如為后曲子宮則選擇后穹窿翻出宮底，以前穹窿翻出宮底為例：用單爪鉗鉗夾宮體，將宮底自前穹窿翻出，如瘤體較大，邊挖出肌瘤，邊外翻子宮，翻出宮底后則按順行式子宮次全切除方式依次鉗夾、切斷、雙重縫扎兩側(cè)輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶，縫線留標(biāo)志，繼續(xù)緊貼子宮鉗夾宮旁組織及子宮動(dòng)脈上行支，斷端雙重縫扎，在子宮峽部處子宮動(dòng)脈上行支斷端上緣環(huán)切子宮體。1/0可吸收線間斷縫合宮頸殘端，檢查各殘端有無(wú)滲血，將兩側(cè)圓韌帶縫合線固定于斷端兩側(cè)角部。膀胱反折腹膜及子宮直腸反折腹膜均縫合于宮頸斷端的后壁上使宮頸斷端位于腹膜外，用0號(hào)可吸收線間斷縫合陰道黏膜切口，可于腹腔內(nèi)保留“T”型引流管自后穹窿引出。術(shù)畢行宮頸環(huán)形電切術(shù)，設(shè)備采用高頻電波刀為美國(guó)Wallach公司生產(chǎn)的Quan Tum 2000型，頻率為5W。沿宮頸移行帶環(huán)完整切除外口組織，一定要完整，超過(guò)病灶3～5 mm，深度為1～1.5 cm。陰道留置碘紡紗布;保留尿管。

2 結(jié)果

60例患者手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，無(wú)一例盆腔臟器損傷，其中16例子宮肌瘤者在直視下挖出肌瘤，縮小子宮體積后翻轉(zhuǎn)子宮。60例平均手術(shù)時(shí)間75 min(50～120 min)，術(shù)中平均出血量150 ml(50～300 m l)。5例術(shù)后發(fā)熱38℃以上，無(wú)一例持續(xù)24 h以上。全部術(shù)后24 h拔尿管，無(wú)排尿困難。術(shù)后第1天均能進(jìn)食。90%術(shù)后24 h內(nèi)肛門(mén)排氣，術(shù)后第1天下床活動(dòng)。住院時(shí)間6～12 d，平均7.8 d。術(shù)后12個(gè)月隨訪49例，性生活滿意。失訪11例。

3 討論

3.1 美國(guó)盆腔重建外科學(xué)會(huì)主席S.Robert Kovac教授將陰式手術(shù)稱(chēng)為“無(wú)鑰匙孔的手術(shù)”，相對(duì)于稱(chēng)為“鑰匙孔手術(shù)”的腹腔鏡手術(shù)來(lái)說(shuō)，其評(píng)價(jià)使陰式子宮手術(shù)在婦科微創(chuàng)領(lǐng)域中的地位又上升了一個(gè)層次。陰式手術(shù)不但具備微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)而且無(wú)需昂貴手術(shù)設(shè)備，相較腹腔鏡手術(shù)費(fèi)用低廉，更適合中國(guó)國(guó)情。陰式子宮次全切除加宮頸環(huán)形電切術(shù)，既有陰式手術(shù)微創(chuàng)性的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)保留了宮頸且在手術(shù)同時(shí)治療宮頸糜爛，對(duì)于子宮良性病變需切除子宮且要求保留宮頸的患者無(wú)疑是一種理想的術(shù)式。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)［5-7］：①正確選擇陰道黏膜切口，避免損傷膀胱，如子宮過(guò)大手術(shù)野過(guò)小可縱形切開(kāi)陰道橫溝與膀胱溝之間的陰道黏膜使切口呈倒“T”，可擴(kuò)大手術(shù)野，便于操作。②同時(shí)打開(kāi)膀胱子宮反折及直腸子宮反折是本術(shù)式的特點(diǎn)所在，翻轉(zhuǎn)宮底時(shí)手指可進(jìn)入腹腔協(xié)助翻轉(zhuǎn)并可將宮頸送進(jìn)腹腔，使翻轉(zhuǎn)宮底及其后的操作更簡(jiǎn)單，完全按順行式子宮次全切方式進(jìn)行，且更節(jié)省手術(shù)時(shí)間。③如子宮正常大小或稍增大可僅打開(kāi)陰道前壁或后壁而不需要前、后壁都打開(kāi)。④較大的肌瘤可先行肌瘤剝除再翻轉(zhuǎn)子宮。⑤需將圓韌帶懸吊于殘端，防止殘端脫垂。⑥實(shí)施陰式子宮次全切術(shù)必須有陰式子宮全切的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

3.3 手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：子宮良性病變，無(wú)生育要求者。對(duì)于子宮大小的要求主要取決于醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)。禁忌證：①子宮腺肌癥(保留宮頸往往盆腔痛癥狀不能治愈);②宮頸腫瘤;③有明顯陰道畸形、嚴(yán)重陰道狹窄;④子宮惡性腫瘤;⑤子宮內(nèi)膜異位癥;⑥盆腔手術(shù)史，尤其子宮下段剖宮產(chǎn)史;⑦盆腔粘連;⑧闊韌帶肌瘤。

［1］張翼，趙曉東.經(jīng)陰道系列手術(shù).北京：人民軍醫(yī)出版社，2010，4：59-68.

［2］魯永群，張學(xué)梅，劉昕，等.大子宮經(jīng)陰道切除25例臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，24：453.

［3］崔麗君，王淑敏.經(jīng)陰道非脫垂子宮全子宮切除術(shù)30例分析.河北醫(yī)藥，2009，31：315-316.

［4］柳曉春，謝慶煜.非垂子宮頸陰道切除術(shù).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2000，16：64-65.

［5］伍鳳莉，羅立華，申桂華，等.陰式子宮全切除術(shù)適應(yīng)證及并發(fā)癥探討.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(7)：439-440.

［6］汪星星，袁勻，鄭菊花，等.陰式子宮次全切除術(shù)42例分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(10)：619-620.

［7］汪星星，宋安安，廖冬霞.經(jīng)陰道子宮切除術(shù)206例分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2001，17(7)：427-428

418200 湖南省懷化市第二人民醫(yī)院