丁樹盛 魯世千 馮濱 張榮華 李源豐 張啟炎

(江西省上饒市第五人民醫(yī)院 江西上饒 334000)

胸中段食管是食管癌的好發(fā)部位,臨床上對(duì)該部位病變有多種手術(shù)方式供選擇。從腫瘤學(xué)角度出發(fā),食管大部切除加胸、腹、頸三野淋巴結(jié)清掃是最佳的手術(shù)方法[1]。但是由于其潛在的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥,對(duì)該手術(shù)方式尚存有許多爭議[2]而未被廣泛采納。Ivor—Lewis手術(shù)是指采用右胸后外側(cè)和腹部兩切口食管大部切除、食管胃右胸內(nèi)吻合治療食管癌的一種手術(shù)方法[3]。我們采用改良的該術(shù)式治療胸中段食管癌。2007年1月至2011年8月我科共采用改良Ivor-Lewis手術(shù)切除48例食管癌患者,占同期食管癌切除術(shù)的32%(48/152)。在此對(duì)該48例食管癌患者手術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析、討論、總結(jié)預(yù)防吻合口瘺的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共48病例,男32例,女16例;年齡44～75歲,平均57歲。<60歲27例,60歲以上21例。病變位置:胸中上段18例,中下段30例;術(shù)后病理分期:0期1例;1期3例;2期30例;3期10例;4期4例;本組病例手術(shù)后病理檢查均證實(shí)食管惡性腫瘤,其中鱗狀細(xì)胞癌40例。腺癌8例。上、下切緣無殘留癌。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)適應(yīng)證 食管癌診斷明確、臨床分期I～Ⅲ期的患者,無手術(shù)禁忌證,無胸內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象(例如喉返神經(jīng)麻痹、膈神經(jīng)麻痹或霍納氏綜合征)、查體無頸部及鎖骨上淋巴結(jié)腫大、手術(shù)前胸部CT掃描(頸部B超)檢查無頸部及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2.2 手術(shù)方法 右胸前外側(cè)切口經(jīng)第4肋間入胸,切斷奇靜脈弓、游離胸部食管直至胸頂,當(dāng)腫瘤外侵明顯時(shí)常規(guī)在膈上結(jié)扎胸導(dǎo)管;上腹正中切口進(jìn)入腹腔,游離胃大、小彎,保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈及其血管弓,于動(dòng)脈起始處切斷胃左動(dòng)脈,不常規(guī)胃幽門成型。擴(kuò)大膈肌食管裂孔后將胃提入右胸內(nèi),在胸頂部行國產(chǎn)吻合器食管胃吻合。

1.2.3 手術(shù)前、后輔助治療 3例患者手術(shù)前曾有化療史;手術(shù)后建議患者進(jìn)行放療(放射野包括縱隔、雙側(cè)鎖骨上窩和頸部);40例采用了手術(shù)后化療,但是化療方案差別較大(多數(shù)方案包括5-FU及鉑類藥物);16例采用了手術(shù)后放、化療聯(lián)合治療方案。本組10例患者完成放療計(jì)劃,平均劑量4800cGy。

2 結(jié)果

本組患者住院期間無一例出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺。無死亡。圍手術(shù)期手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥3例(6.25%),包括:胸腔胃食物潴留1例(經(jīng)保守治療痊愈)。肺部并發(fā)癥(低氧血癥)2例(經(jīng)保守治療痊愈)。隨訪0.5～1年,未見吻合口瘺并發(fā)癥。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道:吻合口瘺發(fā)生率在3%～5%,死亡率50%左右[4]。手工縫合的吻合口瘺發(fā)生率在3%～8%[5]。發(fā)生吻合口瘺的原因復(fù)雜,一般認(rèn)為與患者的年齡、全身情況、吻合技術(shù)、吻合方式,吻合口區(qū)的血供、吻合口張力,術(shù)后胃排空功能障礙,胸內(nèi)感染等因素有關(guān)。根據(jù)本組資料結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道,對(duì)吻合口瘺的預(yù)防措施說明如下。

3.1 切口顯露

無論是手工或機(jī)械吻合,良好的切口顯露是保證吻合時(shí)順利操作的首要條件,本組1例食道中段癌,行右胸、腹切口進(jìn)而行食道中段癌切除,食管胃胸內(nèi)器械吻合術(shù),術(shù)中行右胸第五肋間前外側(cè)切口,因切口顯露不佳,食道胸頂部過深,致使機(jī)械吻合失敗,不得不改由手工吻合。

3.2 在游離胃方面

替代食管的制備:除保證胃壁的血供外,尚應(yīng)注意保證胃壁漿肌層的完整。對(duì)于因解剖關(guān)系游離、結(jié)扎、切斷胃血管距胃壁距離＜1cm,或胃壁漿肌層損傷時(shí),均即時(shí)予以漿肌化處理。胃的游離長度不夠,特別是弓上或中上段癌行頸部吻合由于張力較大,術(shù)中又由于迷走神經(jīng)切斷,胃蠕動(dòng)功能失調(diào),引起術(shù)后胃膨脹而導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生。

3.3 在游離食管方面

由于食管節(jié)段動(dòng)脈供血的生理解剖特殊性,我們認(rèn)為食管殘端保留1.0～1.5cm即可。食管吻合端的準(zhǔn)備,要求既不能有過多的縱隔軟組織殘留,又不能有食管壁的損傷。

3.4 關(guān)于吻合技術(shù)

3.4.1 手工吻合 食管胃吻合術(shù)關(guān)鍵在于全層吻合,所有操作程序都是為了保證全層吻合口順利愈合。吻合時(shí),食道和胃創(chuàng)緣的各層次應(yīng)準(zhǔn)確對(duì)合,不得垂疊、歪扭或結(jié)合成簇。我們習(xí)慣對(duì)胃壁采用單層寬邊吻合技術(shù),漿肌層進(jìn)(出)針點(diǎn)距切緣0.8～1.0cm,黏膜層進(jìn)(出)針點(diǎn)距切緣0.1cm,兩針針距約為0.6cm左右。

3.4.2 吻合器應(yīng)用 吻合器的主要優(yōu)點(diǎn)是可以排除個(gè)人因素,吻合方法容易掌握,其兩排鉭釘以準(zhǔn)確、均勻和擠壓方式吻合,因此許多作者認(rèn)為使用吻合器可以降低吻合口瘺的發(fā)生率。我們認(rèn)為有以下二點(diǎn)值得注意:(1)熟悉所使用的吻合器性能,依據(jù)食管內(nèi)徑的大小選擇合適的型號(hào)。吻合前仔細(xì)檢查吻合器的組件是否完整,安裝和型號(hào)是否正確;如發(fā)現(xiàn)有故障或裝配錯(cuò)誤,必須及時(shí)排除。(2)擊發(fā)吻合器前要檢查吻合口是否有其他組織嵌入,避免吻合器誤訂,完成吻合器吻合后要檢查組織環(huán)是否切割完整,吻合口是否光滑、釘合釘是否外露,有無脫釘、漏釘。食管與胃壁對(duì)合是否嚴(yán)密,如不完整,應(yīng)及時(shí)間斷絲線縫合予以加固,本組1例去吻合器吻合后發(fā)現(xiàn)食管肌層及胃壁斷裂,黏膜外露,當(dāng)即予間斷縫合。

3.5 其他相關(guān)因素

食管胃吻合術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生還與其他多方面因素有關(guān)。如改善全身營養(yǎng)狀況,保證肺部足夠通氣,避免低氧血癥,控制潛在的感染灶。認(rèn)真考慮每一環(huán)節(jié),嚴(yán)格操作,采用科學(xué)、系統(tǒng)的圍手術(shù)期處理方法,盡量避免吻合口瘺的發(fā)生。

4 結(jié)論

精細(xì)的吻合技巧、熟練輕柔的操作、最大限度地創(chuàng)造有利愈合的條件是預(yù)防吻合口瘺的決定性因素。

[1]Ahorki N,Kent M,Ferrara C,et a1.Three-field lymph node dissec.Tionfor squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus[J].Ann Surg,2002,236(2):177～183.

[2]Law S,Wong J.Two-field dissection is enough for esophagealcancer[J].Dis Esophagus,2001,14(2):98～103.

[3]王洲,劉相燕,劉凡英,等.食管癌Ivor—Lewis手術(shù)及預(yù)后的Cox回歸分析[J].腫瘤,2004,24(3):286～289.

[4]Davydov M,Stilidi I,Bokhyan V,et al.Surgical treatment of esophageal carcinoma complicated by fistulas[J].Eur J Car diothorac Surg,2001,20(2):405～408.

[5]黃孝邁.現(xiàn)代胸外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:252.