李向華

(大慶市第二醫(yī)院 黑龍江大慶 163461)

結(jié)核性腹膜炎(tuberculous peritonitis)是由結(jié)核分枝桿菌(簡稱結(jié)核桿菌)感染引起的慢性、彌漫性腹膜感染,是目前臨床上最為常見的慢性腹膜炎,約占結(jié)核病的5%,僅次于肺結(jié)核和腸結(jié)核,近年發(fā)生率有增多的趨勢。本病可發(fā)生于任何年齡,但以20～40歲青壯年最為多見,其中尤以女性為多,男女之比為1∶2。由于本病常合并有腸系膜淋巴結(jié)核病、胃腸道結(jié)核、女性盆腔結(jié)核等,故又常統(tǒng)稱為腹部結(jié)核病。是常見的肺外結(jié)核,其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,診斷和鑒別診斷較為困難[1],誤診率高。現(xiàn)對(duì)我院2005年至2010年以來診斷的結(jié)核性腹膜炎68例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男23例,女45例,年齡15～68歲(平均41.5)歲。其中40歲以下49例(72.05%),病程8d～19個(gè)月(平均6.2個(gè)月)。有明確結(jié)核接觸史13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹痛腹脹52例,盜汗50例,發(fā)熱43例,消瘦、乏力40例,腹瀉12例,便秘9例;腹瀉與便秘交替15例,食欲不振48例,貧血20例,閉經(jīng)3例。黏液血便2例。體征:腹水57例,腹壁柔韌感51例,腹部壓痛60例,腹部包塊12例(其中2例合并腸梗阻);合并肺結(jié)核13例,胸腔積液15例,腸結(jié)核5例,胃結(jié)核1例,淺表淋巴結(jié)結(jié)核1例,心包結(jié)核2例(其中1例心包結(jié)核合并肺結(jié)核),子宮附件結(jié)核2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

腹腔鏡檢查10例,9例確診,腹膜活檢和淋巴結(jié)活檢,檢查2例,2例確診。宮腔鏡子宮黏膜活檢2例,確診2例。腹水檢查59例,54例為黃色或草黃色混濁滲出液,2例為乳糜性,1例為淡血性,比重>1.018,李凡他試驗(yàn)陽性,蛋白>30g/L者,細(xì)胞數(shù)>0.5×109/L48例,以淋巴細(xì)胞為主52例,腹水腺苷脫氨酶(ADA)檢查48例陽性(>33U/mL)。其中50例腹水涂片找抗酸桿菌2例陽性。腹部B超CT檢查均提示腹水,發(fā)現(xiàn)腹膜增厚25例,腸粘連8例,腸系膜淋巴結(jié)鈣化7例,腹腔包塊10例。PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性35例。血沉增快52例。胸片及胸部CT發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核13例,胸腔積液15例,有肺部鈣化點(diǎn)或鈣化灶者20例。結(jié)腸鏡檢查并活檢確診5例,胃鏡檢查確診1例。

1.4 確診方式

腹腔鏡檢查確診15例,腹膜活檢和淋巴結(jié)活檢確診2例。子宮黏膜活檢確診2例,結(jié)腸鏡檢查活檢確診5例,胃鏡檢查確診1例。腹水查到抗酸桿菌2例。其余均經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合診斷并予試驗(yàn)性抗結(jié)核治療效果而確診。

2 結(jié)果

本組2例腸梗阻行手術(shù)治療后正規(guī)抗癆治療,其余66均經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染,約占結(jié)核病的5%,僅次于肺結(jié)核和腸結(jié)核,是目前臨床上最為常見的慢性腹膜炎。腹膜病變的來源有二:(1)腹腔病灶;(2)血行感染[1]。前者更為常見,如腸結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核等,均可為本病的直接原發(fā)病灶。女性略多于男性。本病常伴其它部位結(jié)核,以肺結(jié)核和腸結(jié)核最多見。結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)多樣[2],本組資料顯示主要表現(xiàn)為腹痛腹脹、盜汗、發(fā)熱、消瘦、乏力、腹瀉、便秘或腹瀉與便秘交替以及食欲不振,這些癥狀又往往缺乏特異性。體征主要表現(xiàn)為腹水,腹壁柔韌感,腹部壓痛,腹部包塊。中青年患者多有結(jié)核中毒癥狀,而老年患者往往無結(jié)核癥狀,僅表現(xiàn)為腹水或腹痛腹瀉或腹部包塊等。對(duì)于結(jié)核的臨床表現(xiàn)我們認(rèn)為患者若同時(shí)具有結(jié)核中毒癥狀、腹壁柔韌感、腹水為典型滲出液對(duì)診斷該病意義最大,若同時(shí)有其他部位結(jié)核病灶,更具診斷意義。PPD試驗(yàn)、血沉、影像學(xué)檢查、腹水檢查具有一定的參考價(jià)值,但缺乏特異性和敏感性,陽性不能確診,陰性不能排除結(jié)核病,因此,僅能供臨床參考。本組僅2例通過腹水查到抗酸桿菌。腹腔鏡診斷快速,確診率高,本組資料經(jīng)腹腔鏡檢查16例,確診15例,確診率為93%,因此,腹腔鏡檢查是可疑結(jié)核性腹膜炎最好的診斷方式,但有一定創(chuàng)傷且價(jià)格相對(duì)昂貴,手術(shù)并發(fā)癥等,所以應(yīng)用受到一定限制,且基層醫(yī)院無腹腔鏡設(shè)備,難以開展。另外胃腸鏡檢查、宮腔鏡檢查等對(duì)疾病的確診也很有幫助。對(duì)于伴發(fā)其他部位的結(jié)核也應(yīng)及時(shí)做相關(guān)檢查,尤其是胃鏡、結(jié)腸鏡、宮腔鏡等能夠進(jìn)行活組織檢查的侵入性檢查[3],本組資料顯示這些方法是其他器官結(jié)核確診的較好方法。對(duì)于具有結(jié)核病的臨床表現(xiàn)及體征,以及影像學(xué)檢查支持結(jié)核診斷,且又缺乏確診依據(jù)的患者,可進(jìn)行抗癆的試驗(yàn)性治療,但觀察時(shí)間不宜過久,一般以2～4周為宜,如果為結(jié)核患者,一般治療均有效。如果觀察時(shí)間過久則會(huì)延誤病情。

結(jié)核性腹膜炎一經(jīng)確診,原則上以內(nèi)科抗結(jié)核藥物治療為主。對(duì)營養(yǎng)不良者,予靜脈高能營養(yǎng)支持;對(duì)于腹水量大者,可行適當(dāng)放腹水(每次1000～2000mL)及使用利尿劑,在抗結(jié)核藥物控制下可適當(dāng)使用糖皮質(zhì)激素,20～30mg/d,連續(xù)2～3個(gè)月,以期減少纖維黏連[4]。對(duì)黏連性腸梗阻患者可行手術(shù)治療。

[1]Singhal A,Gulati A,Frizell R,et al.Abdominal tuberculosis in Bradford,UK:1992～2002[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2005,7(9):967～971.

[2]Mohamed IB,Beyrouti R,Mohamed BA,et al.Tuberculous encapsulating peritonitis. About 18 cases[J].Tunis Med,2005,83(11):694～700.

[3]Lannello A,Bianco B,Botti G.A case of peritoneal tuberculosis.Contribution of mini-endoscopy[J].Minerva Ginecol,1999,51(4):149～152.

[4]王鄭矜,莊涵虛,許向農(nóng).結(jié)核性腹膜炎30例臨床分析[J].淮海醫(yī)藥,2010,28(6):522～523.