趙存源

1 資料與方法

1.1一般資料 本組28例患者，其中男20例，女8例，年齡36～82歲，平均56歲。其中伴有心血管疾病患者18例，2例有外傷史，1例為闌尾炎術(shù)后病例，2例為絞窄性疝患者，4例為下肢靜脈曲張，1例為大部分切除術(shù)后。本組28例患者確診后手術(shù)病例22例，保守治療6例，其中死亡13例。經(jīng)手術(shù)治愈14例，術(shù)后死亡8例。保守治療6例，僅有1例痊愈，5例死亡。

1.2臨床表現(xiàn) 患者常有冠心病、房顫或全身性動(dòng)脈粥樣硬化癥表現(xiàn)。一般阻塞越完全，發(fā)病越急，病變范圍越廣泛，部位越靠近血管根部，病情就越嚴(yán)重。最突出的主訴是極端的腹痛，且任何止痛藥通常無效，而體征相對(duì)較輕?；颊咂鸩〖斌E，突然發(fā)作腹部劇烈疼痛，開始多為絞痛，隨后轉(zhuǎn)為持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇。常有頻繁的嘔吐、亦可出現(xiàn)水樣腹瀉或便秘，嘔吐物一種不含血塊的暗紅色混合液，大便呈黑色，潛血陽性。

1.3輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞在發(fā)病早期便可明顯升高，可達(dá)20×109/L，部分患者還可以出現(xiàn)血清、尿淀粉酶升高，肌酸磷酸酶升高等。X線平片檢查可見小腸、結(jié)腸積氣、輕度或中度擴(kuò)張等。CT檢查可見腸壁增厚、腸管擴(kuò)張、腸腔積液、腸系膜水腫、血管擴(kuò)張等，增強(qiáng)掃描可見血管閉塞和腸壁強(qiáng)化異常對(duì)本病早期診斷具有一定特異性。血管造影可明確顯示狹窄及阻塞血管部位和范圍。對(duì)于結(jié)腸鏡檢查無明顯禁忌的患者，內(nèi)鏡檢查可觀察病變范圍、程度、時(shí)期等，對(duì)于確診也很有意義。

1.4診斷及鑒別診斷 一般中年以上的患者，突然發(fā)生急性腹痛，是非典型的腸絞痛。伴有血性嘔吐或血性大便，呈休克狀態(tài)，腹部稍膨脹。全腹壓痛肌緊張，腸鳴音消失，腹腔穿刺有血性滲出液者，應(yīng)高度疑為本病的可能。如患者有心內(nèi)膜炎、心房纖顫、糖尿病壞疽、肝硬變、血液病、急性闌尾炎等，或有發(fā)生栓塞和形成血栓可能病變者，則診斷即可確定。此癥應(yīng)和急性胰腺炎，急性腸梗阻的晚期，胃、十二指腸潰瘍穿孔，急性出血性腸炎，宮外孕，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，腸套疊，腸扭轉(zhuǎn)等相鑒別。

1.5治療

1.5.1外科治療 手術(shù)的目的，最好在腸管壞死前取出栓子，恢復(fù)腸管的血液供應(yīng)。根據(jù)栓塞的程度和腸管壞死的范圍，可分別選用腸系膜上動(dòng)脈取栓術(shù)、壞死腸襻切除術(shù)和腸外置等術(shù)式。(1)血栓摘除術(shù):患者做腹部正中切口，若術(shù)前未進(jìn)行動(dòng)脈造影，進(jìn)腹后發(fā)現(xiàn)空腸起始段10 cm左右腸襻色澤正常，相應(yīng)的動(dòng)脈搏動(dòng)存在，而其遠(yuǎn)側(cè)的空腸、回腸和升結(jié)腸，特別是回腸末端水腫，膨脹、色澤暗紅或紫黑，動(dòng)脈搏動(dòng)明顯減弱或完全消失，即可提示腸系膜上動(dòng)脈栓塞性病變。這對(duì)于隨后的手術(shù)處理具有較重要的意義。(2)腸切除術(shù):如腸襻已有壞死，早期施行手術(shù)切除所有受累的腸袢及其系膜，是唯一有效而挽救生命的方法。并應(yīng)強(qiáng)調(diào)切除范圍，至少須包括壞死腸袢上下端各15～30 cm，同時(shí)應(yīng)將已有血栓的系膜一并切除，以免血栓繼續(xù)發(fā)生。

1.5.2內(nèi)科治療 暨非手術(shù)療法。在大量輸血維持血壓的前提下;用肝素100～450 mg，每6小時(shí)靜脈推注1次，使血液充分肝素化;。溶栓劑主要為尿激酶和鏈激酶，可以在動(dòng)脈造影時(shí)經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞部位，使纖維蛋白快速溶解，甚至幾分鐘內(nèi)即可完成，也可以全身使用尿激酶或鏈激酶。嚴(yán)重的胃腸道出血是使用溶栓劑的禁忌證。

2 結(jié)果

本組22例患者確診后手術(shù)治療治愈14例，保守治療6例，僅有1例痊愈。而對(duì)于溶栓較早的患者術(shù)后可能恢復(fù)良好，但同時(shí)注意觀察患者的病情變化，當(dāng)腹痛腹脹未緩解，應(yīng)考率已有腸壞死的可能，應(yīng)立刻開腹探查，切除壞死的腸管，避免感染性休克的出現(xiàn)。若動(dòng)脈造影時(shí)，發(fā)病時(shí)間較長，應(yīng)在明確診斷的前提下，積極爭取外科手術(shù)治療，特別是腸系膜上動(dòng)脈分支栓塞。遠(yuǎn)期治療效果取決于原發(fā)病的控制及是否再發(fā)動(dòng)脈栓塞。

3 討論

由于腸系膜血管栓塞，腸管血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起腸管運(yùn)動(dòng)功能的失常，嚴(yán)重時(shí)可造成相應(yīng)部位的廣泛性腸梗死，所以腸系膜血管栓塞較一般絞窄性腸梗阻為嚴(yán)重。且有研究表明腸缺血耐受時(shí)間為12 h，可見做好早期診斷，積極進(jìn)行治療極為重要。

本病早期的影像學(xué)檢查即可發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈狹窄及阻塞的部位和程度。若無MSCTA和DSA條件時(shí)，可以行X線平片檢查可見小腸、結(jié)腸積氣、輕度或中度擴(kuò)張等。CT檢查可見腸壁增厚、腸管擴(kuò)張、腸腔積液、腸系膜水腫、血管擴(kuò)張等，增強(qiáng)掃描可見血管閉塞和腸壁強(qiáng)化異常對(duì)本病早期診斷具有一定特異性。手術(shù)結(jié)束后，要繼續(xù)給予低分子肝素是血液處于低凝狀態(tài)?？傊?，一旦可疑本病應(yīng)盡早做相應(yīng)影像學(xué)檢查明確診斷，做到早期診斷和早期血管內(nèi)治療。才能有效的提高治愈率，減少病死率。

［1］施勇，盧淑珍.急性腸系膜動(dòng)脈栓塞誤診2例報(bào)告.消化外科，2004，3(1):73-74.

［2］Quinger IW.Surg Gynecol Obstet，1976，124:251.