胡 安

安徽省安慶市海軍安慶醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽安慶 246003

腦血管畸形破裂所致腦內(nèi)出血，是非高血壓性自發(fā)性顱內(nèi)出血的最常見原因，是神經(jīng)外科常見的急癥之一，多發(fā)于青年人，平均發(fā)病年齡為16～35歲。該文選取1998年9月—2011年10月，該院收治的51例腦血管畸形出血患者作為研究對象，對相關(guān)問題進(jìn)行探討?，F(xiàn)將有關(guān)資料情況整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

51例患者中，女23例，男28例。年齡9～57歲，平均25歲。其中，19例有不同程度的頭痛，7例在入院前有反復(fù)頭痛史，5例在入院前有癲癇史，12例有頭痛、嘔吐、意識障礙且伴有單側(cè)肢體活動不靈，8例有不同程度的昏迷，5例伴失語，8例動眼神經(jīng)麻痹，7例外展神經(jīng)麻痹，3例雜音明顯減弱，13例加重意識障礙或出現(xiàn)瞳孔及生命體征改變。所有患者都是在出現(xiàn)癥狀后2～48 h到該院就診

1.2 診斷方法

用CT檢查，51例患者均顯示顱內(nèi)血腫，磁共振血管造影顯示畸形血管團(tuán)。7例血腫位于額葉，6例頂葉，6例顳葉，4例基底節(jié)區(qū)，6例頂枕葉，2例側(cè)裂區(qū)，1例小腦半球，血腫陰影大小不一。27例患者均經(jīng)股動脈插管行選擇性全腦血管造影，均為高血流量動靜脈畸形患者。

1.3 治療方法

全部患者均進(jìn)行急癥行手術(shù)治療，其中32例患者進(jìn)行血腫清除術(shù)；25例在清除血腫同時，切除全動靜脈畸形；5例者進(jìn)行清除血腫和切除部分畸形血管及電凝術(shù)，這主要是因?yàn)槠洳∽凅w積較大或病變位置較深且位于功能區(qū)，術(shù)中出血較多；剩余2例者實(shí)施清除血腫加供血動脈結(jié)扎手術(shù)。19例患者由于腦壓較高在術(shù)中行骨瓣減壓術(shù)，2例行去合并腦室出血及腦室外引流術(shù)。27例經(jīng)股動脈插管行選擇性全腦血管造影患者，均采用經(jīng)股動脈插管行選擇性全腦血管造影。出血量大者先開進(jìn)行顱手術(shù)、血腫清除或去骨瓣減壓、顱內(nèi)動靜脈畸形切除，然后全腦血管造影，利用Mgaci微導(dǎo)管及NBCA膠行介入檢塞治療。

2 結(jié)果

該組病例術(shù)后5例死亡，術(shù)后病死率9.5%，原因是術(shù)后患者出現(xiàn)腦水腫，繼發(fā)多器官功能衰竭。術(shù)后存活46例，8例未留下任何后遺癥，15例失語并智力降低，23例出現(xiàn)不同程度偏癱，對所有術(shù)后存活患者隨訪1年以上，均無復(fù)發(fā)。

3 討論

腦血管畸形是指腦血管發(fā)育不正常所導(dǎo)致的局部腦血管數(shù)量、結(jié)構(gòu)不正常，并影響腦內(nèi)供血流動正常。根據(jù)其組織病理學(xué)特征可分為動靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、靜脈血管瘤和靜脈曲張、海綿狀血管瘤4種類型，以動靜脈畸形種類最多，高達(dá)90%以上的比例。

早期診斷對動靜脈畸形出血的患者選擇治療時機(jī)、手術(shù)方法有很重要的作用。提高早期診斷質(zhì)量對提高對動靜脈畸形出血的患者治療效果意義重大，為此，需努力加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對動靜脈畸形的認(rèn)識，提高早期顱腦CT檢查或全腦血管造影檢查的準(zhǔn)確率。例如，除已發(fā)生腦廟的患者，在高度懷疑為腦動靜脈畸形出血的情況，只要病情許可，即可選擇對其采用數(shù)字減影全腦血管(DSA)或MR血管造影等檢查。因?yàn)檫x擇采用DSA，能了解到動靜脈畸的供血動脈位置、數(shù)量、盜血、回流靜脈類型等情況，若患者情況良好，還可采用血管內(nèi)治療。

動靜脈畸形手術(shù)治療的目的是使腦功能保持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而防止腦缺血、腦出血正是其關(guān)鍵所在。術(shù)后存活46例，只有8例未留下任何后遺癥，說明腦血管畸形手術(shù)治療還是較大的改進(jìn)空間。目前治療方法主要是以保持栓塞供血動脈及顱內(nèi)動脈通暢，盡量增加腦代償供血，最大限度降低腦細(xì)胞死亡，最大限度恢復(fù)腦神經(jīng)功能為主要機(jī)制。動靜脈畸形的早期診斷特征依據(jù)主要有：①單獨(dú)或合并存在腦出血、癲痛、頭痛的現(xiàn)象；②在局部顱腦CT上顯現(xiàn)有不規(guī)則的低密度區(qū)，甚至病變區(qū)的鈣化灶顯現(xiàn)的有些患者的顱腦CT上；在增強(qiáng)CT上會出現(xiàn)不規(guī)則的高密度區(qū)，甚至供血動脈、引流靜脈；③全腦血管造影的動脈期攝片上清晰地顯現(xiàn)出一些不規(guī)則扭曲的血管團(tuán)，其中有1根或數(shù)根粗大而顯影較深的供血動脈。靜脈扭曲擴(kuò)張，導(dǎo)人顱內(nèi)靜脈竇；病變遠(yuǎn)端動脈充盈不良[1]。

動靜脈畸形的大小，引流靜脈的方向、數(shù)目及其是否阻塞等都會對動靜脈畸形出血造成影響[4]。出血原因需根據(jù)腦內(nèi)血管病理狀況和血管灌注壓的改變情況確定，一般為動靜脈畸形的靜脈破裂所致，通常認(rèn)為相關(guān)因素有：①“動靜脈短路”，也就是說，動脈的血直接注入壁薄的靜脈中，在血流沖擊下導(dǎo)致出血；②伴發(fā)動脈瘤，血管團(tuán)內(nèi)動脈瘤較血管團(tuán)外動脈瘤更易出血；③栓塞術(shù)后出血，導(dǎo)管內(nèi)栓塞會改變甚至破壞動靜脈畸形微循環(huán)中正常灌注壓，進(jìn)而導(dǎo)致破裂出血。

手術(shù)治療應(yīng)從腦內(nèi)血腫的中心開始清除血腫。手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)影像學(xué)檢查的結(jié)果選擇路徑短、損傷小、線路滿意的入路，切口部位應(yīng)選擇在顯露在腦皮層肉眼可以看到的畸形血管上；若是腦畸形血管在腦深部，應(yīng)用超聲探查準(zhǔn)確定位血腫位置，穿刺血腫腔來清除部分血腫，再沿血腫邊緣查找出供血動脈及引流靜脈出入病變的部位。術(shù)前應(yīng)快速脫水降顱壓，術(shù)中要嚴(yán)格控制血壓，使平均動脈壓維持在正?；虻陀?0～20 mmHg的正常水平，采用術(shù)中分離來減少出血，甚致在必要時去骨瓣進(jìn)行減壓；在手術(shù)后72 h平均動脈壓應(yīng)控制在正常水平，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑防止患者躁動，保持血壓平穩(wěn)，控制顱內(nèi)壓，維持局部腦組織血管的自身調(diào)節(jié)，防止腦實(shí)質(zhì)周圍再灌注性損傷。此外，還應(yīng)注意：開顱范圍要大，盡量超過血腫范圍；手術(shù)全程要做好止血工作。護(hù)理人員一定密切關(guān)注觀察生命體征的病情變化，進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)。

綜上所述，在腦血管畸形破裂出血的急性期，徹底清除血腫、切除畸形血管團(tuán)，解除腦疝、防止再出血及繼發(fā)性腦血管痙攣的發(fā)生，有助于降低患者病死率、致殘率，改善患者生存質(zhì)量，對挽救患者生命有重要意義。

[1]熊暉,袁紹紀(jì),張榮偉,等.腦血管畸形出血后的治療時機(jī)及方法選擇[J].中國卒中雜志,2006，1（5）：339-340.

[2]段國升.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2008.

[3]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

[4]阮立新,鄧秀鈺.腦動靜脈畸形出血急診手術(shù)治療[J].中華外科雜志，2005，43(17)：55-56.