徐玉文

山東省兗州市中醫(yī)院普外科，山東兗州 272100

隨著人民生活水平的不斷提高, 膽石癥的發(fā)病率也逐步遞增，而肝膽道結(jié)石是外科治療中較常見的臨床癥狀，給患者的日常生活帶來諸多不便。 目前肝膽道結(jié)石的原因有很多中個(gè)說法，但都沒有一個(gè)明確的病因定論。 正是由于分析理論原因的不足，再加上解剖變異較多，膽道系統(tǒng)復(fù)雜的結(jié)構(gòu)，使得膽管手術(shù)操作失誤與后遺癥較多[1]，導(dǎo)致臨床大夫在治療期間容易出現(xiàn)較大的失誤，給手術(shù)治療帶來的諸多難度。 嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量。 為了提高患者生活質(zhì)量所以有些患者不得不行二次手術(shù)治療。 對(duì)2006年3月—2011年6月該院收治的49 例實(shí)施肝膽道結(jié)石二次手術(shù)患者進(jìn)行臨床資料回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

該組入選的49 例病例為在該院接受肝膽道結(jié)石二次手術(shù)的患者，其中男性30 例，女性19 例，發(fā)病年齡36～75 歲，平均（56.3±2.4）歲。與首次手術(shù)之間相隔5 個(gè)月～20年，入院時(shí)初次體溫達(dá)39～40℃的有29 例。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 二次手術(shù)原因 右肝內(nèi)膽管結(jié)石15 例（30.61%），左肝內(nèi)膽管結(jié)石8 例（16.33%），膽總管合并肝內(nèi)膽管結(jié)石9 例（18.37%），單純膽總管結(jié)石伴膽總管擴(kuò)張7 例（14.29%），膽囊多發(fā)性結(jié)石10 例（20.40%）。

1.2.2 手術(shù)方式 所有患者均施行手術(shù)治療：采用持續(xù)硬膜外麻醉34 例（69.39%），氣管內(nèi)麻醉15 例（30.61%）。選擇急診手術(shù)13例（26.53%），擇期手術(shù)36 例（73.47%）。 依據(jù)患者臨床情況不同，大夫選擇合適的手術(shù)方式，一般情況下在手術(shù)過程中先切開膽總管觀察后再取石完成后放置T 型管引流，若患者合并肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)因該依據(jù)患者的具體情況實(shí)施肝實(shí)質(zhì)切開取石處理。大夫手術(shù)時(shí)必須與超聲檢查密切配合，才是減少結(jié)石殘留，提高患者治愈率的重要措施。

2 結(jié)果

49 例經(jīng)過臨床檢查證實(shí)，肝段切除最后病理證實(shí)1 例患者為肝管細(xì)胞癌，術(shù)后經(jīng)T 型管造影檢查得出殘留結(jié)石共8 例，其中左肝管內(nèi)結(jié)石2 例，右肝管內(nèi)結(jié)石2 例，膽總管內(nèi)結(jié)石4 例。手術(shù)結(jié)束后的6 周時(shí)臨床大夫在膽道鏡下將清理結(jié)石7 例，1 例左肝管明顯狹窄而無法取出。

3 討論

肝膽道結(jié)石的患者中大多數(shù)是中老年群體，由于疾病因素的影響導(dǎo)致患者在手術(shù)過程中的承受力受到限制，給手術(shù)帶來了很大的風(fēng)險(xiǎn)[2]。 而二次手術(shù)臨床可見大多數(shù)患者已經(jīng)發(fā)生了膽汁瘀積性肝硬化的征象，導(dǎo)致出現(xiàn)這種情況的原因主要是肝膽管結(jié)石長時(shí)間出現(xiàn)梗阻、感染等所致。 另外，部分患者由于肝膽管結(jié)石在持續(xù)發(fā)生梗阻、感染造成，也會(huì)因?yàn)槟懼判故茏瓒斐筛闻K異常，當(dāng)膽汁排泄受阻也會(huì)對(duì)肝臟功能造成損壞[3]。

3.1 肝膽道結(jié)石二次手術(shù)的原因

①病情決定：急診手中由于患者病情危急，時(shí)間匆促，加上患者全身情況較差，無法耐受較大的根治性手術(shù)，只能先做膽囊造瘺或膽道切開，T 形管引流減壓，以挽救患者的生命，等待病情好轉(zhuǎn)后擇期進(jìn)行手術(shù)治療。 ②解剖學(xué)因素[4]：由于膽道系統(tǒng)的復(fù)雜性和特殊性，手術(shù)中容易出現(xiàn)醫(yī)源性的膽管損傷；另外一個(gè)原因是肝內(nèi)膽管結(jié)石常不易取凈、膽道結(jié)石更易復(fù)發(fā)；膽囊切除后，肝臟排泄的膽汁成分異常，容易形成新的結(jié)石。 ③醫(yī)源性因素：由于醫(yī)療設(shè)備局限或技術(shù)的限制，不能對(duì)整個(gè)膽道系統(tǒng)情況詳細(xì)探查，如結(jié)石的部位、數(shù)量及大小等，尤其是肝內(nèi)情況不明，多盲目取石，容易遺漏，也有手術(shù)方法不恰當(dāng)，手術(shù)操作的過分?jǐn)D壓使部分膽囊內(nèi)膽石被擠入膽總管，或者膽囊切除后，膽囊管殘端留置過長，術(shù)后易形成膽囊管殘端結(jié)石。

3.2 選擇手術(shù)方式

①肝內(nèi)外膽道結(jié)石：采用肋緣下切口，能很好的暴露術(shù)野，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石處理更有效，先實(shí)施膽囊切除、膽總管切開觀察取石，再處理肝內(nèi)膽管結(jié)石。 若結(jié)石分布于肝葉段造成肝組織萎縮、纖維化，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張時(shí)采取肝葉和(或)段切除、半肝切除術(shù)。 ②單純的肝外膽道結(jié)石：采用原切口為入路，首選膽囊切除，膽總管切開探查取石加T 管引流術(shù)[5]。③單純的肝內(nèi)某葉段結(jié)石：采用選擇肝葉和（或）段切除，若病情的進(jìn)展，加重時(shí)則半肝切除或行肝葉＋肝段切除術(shù)[6]。 因此，為了達(dá)到更好的手術(shù)效果，手術(shù)前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)全面的檢查與綜合手術(shù)方式及耐受力評(píng)估，尤其要重視患者的術(shù)前肝膽影像學(xué)檢查，包括B 超、多層螺旋CT 三維膽系成像檢查，有條件的醫(yī)院應(yīng)行ERCP、 PTC 檢查，詳細(xì)了解整個(gè)膽道系統(tǒng)情況（如結(jié)石的部位、大小、數(shù)量等，特別是肝內(nèi)異常病變的情況），及時(shí)作出準(zhǔn)確的判斷。 避免盲目取石或結(jié)石遺漏的手術(shù)方式。 對(duì)既往病史與以往的手術(shù)方式應(yīng)該仔細(xì)詢問，認(rèn)真對(duì)比所有影像學(xué)資料，對(duì)以往手術(shù)的不足和復(fù)發(fā)原因進(jìn)行總結(jié)，全面考慮到患者的個(gè)體化差別后再選擇合適的手術(shù)方式。

3.3 術(shù)后注意事項(xiàng)

術(shù)后患者多參數(shù)監(jiān)護(hù)及給予吸氧，老年患者適當(dāng)延長拔管時(shí)間。 根據(jù)患者情況適當(dāng)給予抗生素治療，以預(yù)防感染，固定好引流管并使其引流通暢，密切觀察患者的傷口。 總結(jié)以往手術(shù)的不足和結(jié)石復(fù)發(fā)原因，依據(jù)患者的個(gè)體化差別，選擇適合患者的手術(shù)方案，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)[7]，從而降低患者術(shù)后的并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)肝膽道結(jié)石二次手術(shù)患者一定要高度重視臨床病例資料，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心。 術(shù)前仔細(xì)檢查，詢問病史，術(shù)中嚴(yán)格操作，依據(jù)不同病情放置合適個(gè)體的引流管，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的各項(xiàng)臨床體征，預(yù)防膽漏的發(fā)生。 膽漏一旦發(fā)生，要迅速選擇正確、合理、有效的處理措施，防止發(fā)生嚴(yán)重后果。

[1] 陳孝平.外科學(xué)[M].7 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:333.

[2] 賴佳明，梁力建，彭寶崗，等.膽道再次手術(shù)235 例研究[J].中國實(shí)用外科雜志，2006，26（3）：183.

[3] 董家鴻，何字.肝內(nèi)膽管結(jié)石病的外科治療[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（9）：49-53.

[4] 謝清貴,苗雄鷹,王群偉.肝膽結(jié)石術(shù)后再次手術(shù)的原因分析及防治對(duì)策[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2009,13(2):98.

[5] 龔連生，張陽德，劉恕，等.膽道術(shù)后腹腔鏡再次手術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2004，10（10）：1-3.

[6] 邱昌洪，黃擎雄，吳志楊，等.肝切除聯(lián)合纖維膽道鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石82 例臨床研究[J].廣西醫(yī)學(xué)，2005，27（6）：849-851.

[7] 彭承宏,王小明.肝膽再次手術(shù)的術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式選擇[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(3):164.