黃馳文

贛州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西贛州 341000

顱腦外傷后出血在腦組織、硬腦膜間積聚，稱為硬膜下血腫。是顱腦損傷的常見性病癥，常合并腦挫裂傷，如果能及時(shí)正確地治療，常能獲得較好的療效，一般應(yīng)用開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)治療硬模下血腫量較大的患者，對(duì)于血量較少的患者，可采用鉆孔引流的方法，可取得良好的療效，創(chuàng)傷較小。筆者對(duì)2009年1月—2012年1月該所在科室一部分硬膜下血腫量相對(duì)較少的9例患者采用鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療，取得良好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本實(shí)驗(yàn)患者共9例，男8例，女1例，年齡1～74歲，平均42歲。其中車禍傷5例，墜落傷3例，打擊傷1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

有原發(fā)昏迷病史2例，其中1例昏迷時(shí)間＜30min，1例呈持續(xù)長時(shí)間昏迷；以頭痛為主要癥狀7例，伴嘔吐2例，伴血腫對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)差2例，伴癲癇發(fā)作1例。術(shù)前GCS評(píng)分13～15分8例，8～12分1例。

1.3 影像學(xué)資料

6例為單純硬膜下血腫，其中1例合并全身多處復(fù)合傷；1例合并雙側(cè)額葉腦挫裂傷及創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；1例合并同側(cè)額顳葉腦挫裂傷、枕部硬膜外血腫及枕骨骨折；1例合并雙側(cè)頂葉腦挫裂傷及創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。所有病例顱內(nèi)血腫量均少于40mL，中線結(jié)構(gòu)移位＜1 cm，腦干無明顯受壓移位。

1.4 手術(shù)方法

于入院后行頭部CT定位，鉆孔點(diǎn)以血腫為中心，通過局部麻醉或全身麻醉后，行頭皮切口一直至顱骨，切口長約為4～5 cm，通過乳突撐開器對(duì)切口鉆顱進(jìn)行撐開，更加實(shí)際需要擴(kuò)大骨孔。十字切開硬腦膜，可見暗紅色不完全液化的凝血塊，對(duì)部分血腫進(jìn)行吸除、減壓，將血腫腔置入引流管經(jīng)皮下，并進(jìn)行固定，對(duì)頭皮進(jìn)行縫合。引流管通過引流袋外接。完成手術(shù)后，在無菌生理鹽水中溶解尿激酶，然后通過引流管注入到血腫腔，在2～3 h后放開夾閉引流管。溶解血腫并引流，定期復(fù)查頭部CT，待顱內(nèi)血腫基本清除，一般術(shù)后3～6 d拔除引流管。

2 結(jié)果

全部病例術(shù)后用尿激酶溶解血腫并引流后復(fù)查頭部CT顯示顱內(nèi)血腫明顯減少，最終基本清楚。高顱壓癥狀在術(shù)后明顯減輕，再無出血病例，所有病例愈合較好，神經(jīng)功能障礙也基本恢復(fù)正常。

3 討論

外傷性急性硬腦膜下血腫是顱腦外傷中常見的繼發(fā)性病變，嚴(yán)重腦外傷者硬膜下血腫的發(fā)病率為5%～22%[1]。出血來源為外傷后皮質(zhì)與靜脈竇之間的橋靜脈斷裂引起出血，也可因?yàn)槟X挫傷后皮層動(dòng)靜脈出血流入硬膜下腔引起，若撕裂的血管較大，血腫量常呈進(jìn)行性增多，且常合并腦挫裂傷及腦組織水腫，患者癥狀常呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者可逐漸出現(xiàn)腦疝癥狀。

無腦疝中等血量血腫患者，如有高顱壓的癥狀，可采取單純性保守治療方法，也可采用微創(chuàng)手術(shù)。局部鉆孔對(duì)血腫進(jìn)行抽吸，同時(shí)通過尿激酶的局部注射引流，能清除許多血腫。主要優(yōu)點(diǎn)有：局部麻醉操作非常簡便、安全，能使手術(shù)對(duì)身體的傷害最小化，使全麻、開顱手術(shù)的并發(fā)癥減少，特別適合身體較為虛弱的老年患者。采用本方法的血腫消除效果與單純輔助性藥物治療對(duì)比，具有明顯的療效差異。單純性藥物治療的缺點(diǎn)：①患者的住院時(shí)間、顱內(nèi)高壓癥狀時(shí)間較長，對(duì)飲食、精神、休息產(chǎn)生很大的影響。②非手術(shù)治療采用脫水劑，可產(chǎn)生許多不良反應(yīng)。例如：電、水解質(zhì)的代謝較為紊亂、時(shí)間過長、對(duì)肝腎功能也有一定程度的損害。③因外傷性硬膜下血腫常合并腦挫裂傷及腦水腫，腦水腫加重后可能會(huì)引起腦疝，必須行開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)大大增高，預(yù)后相對(duì)較差，住院費(fèi)用增加；④血腫在顱內(nèi)殘留時(shí)間長，長時(shí)間刺激腦組織，且血腫機(jī)化或骨化，可以成為致癇灶而更容易導(dǎo)致外傷性癲癇。

亞急性血腫較急性期血腫手術(shù)效果更佳，此時(shí)血腫已部分液化，術(shù)中可抽出部分液化血液，緩解高顱壓癥狀，術(shù)后病人顱內(nèi)壓監(jiān)測儀可顯示患者顱內(nèi)壓術(shù)后明顯降低，并且隨著血腫的引流顱內(nèi)壓逐漸下降，血凝塊容易被尿激酶溶解而引流，也不易引起再出血，急性期血腫不穩(wěn)定，出血可能繼續(xù)增加，若急性期行鉆孔手術(shù)可引起再次出血，嚴(yán)重可導(dǎo)致腦疝需行開顱手術(shù)治療，故一般急性期不可施行此手術(shù)，因此手術(shù)時(shí)間以傷后3～5 d為宜。

術(shù)后注意患者嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識(shí)障礙變化及患者癥狀，患者經(jīng)濟(jì)條件允許可于術(shù)中安裝顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀，了解顱內(nèi)壓情況，并根據(jù)顱內(nèi)壓的數(shù)值調(diào)整脫水藥的用量。術(shù)后尿激酶的應(yīng)用，尿激酶由分子量分別為33 000（HMW-tcu-PA）和54 000（HMW-tcu-PA）兩部分物質(zhì)組成，直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，纖溶酶能降解纖維蛋白凝塊，也能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用，而且無抗原性，不使體內(nèi)產(chǎn)生抗體。雖然有引起再出血危險(xiǎn)，但發(fā)生率很低而且比起未控制好血壓和本身的凝血障礙似乎更不足道[2]。本組病例一次注入用無菌生理鹽水稀釋的尿激酶3萬單位，夾閉引流管2～3 h后開放引流，液化及引流效果均較好。硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，結(jié)合局部尿激酶注射后血腫清除理想，患者恢復(fù)快，且可明顯降低住院時(shí)間及費(fèi)用。對(duì)于中等量血腫無腦疝者，可盡量爭取采用此法。開放引流管后注意引流管引流情況，一般引流出陳舊性暗紅色血性液體，并定期復(fù)查頭部CT，了解引流后顱內(nèi)血腫情況，有無遲發(fā)性新鮮血腫，如果引流液呈鮮紅色，或者患者癥狀加重，應(yīng)立即復(fù)查頭部CT，排除新的出血，如果有新的出血必要時(shí)可行開顱手術(shù)治療。

[1]周良輔.神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2004:232-233.

[2]Engelhard HH,Andrews CO,Slavin KV,et al.Currentmanagemengt of intraventricular hemorrhage[J].Surg Neurol,2003,60(1):15-22.