王子峰 葉筱穎 劉 晶 沈佳坤

江西省上饒市人民醫(yī)院血液科，江西上饒 334000

急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)具有特異性的細(xì)胞遺傳學(xué)異常，其形成的PML/ RARα 融合基因成為維甲酸(ATRA)、亞砷酸(ATO)治療的分子靶點(diǎn)[1]。 初治時單用ATRA 能取得較高的完全緩解率，無效或復(fù)發(fā)后應(yīng)用ATO 治療多能再次緩解，鞏固維持治療以化療為主,報道長期無病生存率超過70%[2]。 現(xiàn)分析2004年1月—2011年12月間來該院通過序貫應(yīng)用ATO、ATRA 及中劑量阿糖胞苷(ID-Ara-c)方案治療的APL 患者69 例的臨床資料，觀察其緩解率及中長期療效、臨床不良反應(yīng)等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選病例條件:年齡14 周歲以上,FBA 分型符合APL,染色體核型分析檢見t(15,17)和（或）PML/RARα 融合基因陽性的新診斷患者，嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病變患者排外。 該院收治的APL 患者69例符合入選條件，其中男性29 例，女性40 例，中位發(fā)病年齡33（17～64）歲。

1.2 治療方法

2008年1月—2011年12月的36 例患者為治療組，序貫應(yīng)用ATO、ATRA 及ID-Ara-c 方案等序貫治療；2004年1月—2008年12月的33 例患者為對照組，單用ATRA 誘導(dǎo)分化及DA、HA 等方案化療。

治療組：①誘導(dǎo)緩解治療階段：ATO 10 mg/d 靜脈點(diǎn)滴聯(lián)合ATRA 30 mg/d 口服治療,療程最少28 d 或達(dá)到完全緩解(CR)為至；②緩解后鞏固治療階段：所有病例在誘導(dǎo)治療結(jié)束后復(fù)查骨髓,達(dá)CR 后即開始鞏固治療,應(yīng)用Ara-c 總量6～9 g，分3 d 靜脈維持點(diǎn)滴，連續(xù)行3 次鞏固強(qiáng)化治療；③維持治療階段:3 次IDAra-c 強(qiáng)化化療后再行維持治療，將ATO（10 mg/d，總量28 d 靜脈點(diǎn)滴）、ATRA（30 mg/d，口服30 d）,及化療(DA、TA 等方案)序貫交替應(yīng)用，第1年間隔1 個月序貫治療，第2、3年間隔2～3 個月序貫治療,在第36 個月時結(jié)束治療；④中樞神經(jīng)白血?。–NSL）的防治：達(dá)CR 后腰穿及鞘內(nèi)注射4～6 次，鞘注方案如下為甲氨喋呤15 mg，Ara-c 25～50 mg，地塞米松5 mg。

對照組： 初治時應(yīng)用ATRA 10 mg，3 次/d 口服誘導(dǎo)分化治療，白細(xì)胞計數(shù)大于15×109/L 時服羥基脲或予以DA 方案化療。CR 后給予DA 方案鞏固化療，維持治療以DA、MA 等化療方案進(jìn)行，第36 個月后結(jié)束化療。

1.3 療效評判標(biāo)準(zhǔn)及隨訪

依據(jù)張之南主編的血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)評判療效CR、PR、NR。 通過電話或病人來院復(fù)查隨訪，隨訪截至2012年3月，中位隨訪時間為38（5～77）個月。

1.4 統(tǒng)計方法

運(yùn)用SPSS13.0 軟件。 兩組間均數(shù)的比較采用t 檢驗或χ2分析。 率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 誘導(dǎo)治療療效

治療組36 例誘導(dǎo)后34 例獲CR,CR 率為94.4%，有2 例患者分別在入院第6、10 天因腦出血而死亡，治療組達(dá)CR 的中位時間為28（21～35）d。 對照組33 例誘導(dǎo)后30 例獲CR，CR 率為90.9%,達(dá)CR 的中位時間為34（28～40） d。 兩組CR 率數(shù)據(jù)差異性無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），達(dá)到CR 時間治療組和對照組兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 預(yù)后因素對生存率的影響

分別對患者性別、年齡、初發(fā)時外周血的WBC 計數(shù)、PML/RARα 融合基因分型及2 組治療方案進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示： 患者的性別、年齡對長期生存率無影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；初發(fā)時外周血WBC>10×109/L 組復(fù)發(fā)率更高，對長期生存率有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；PML/RARα 融合基因長型、短型2 組對生存率無影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療組1年生存率（OS）91.67%，3年OS 為86.11%，對照組1年生存率（OS）87.88%，3年OS 為78.79%，兩組1年OS 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），3年OS 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 不良反應(yīng)

2 組病例誘導(dǎo)治療期間藥物的主要不良反應(yīng)有高白細(xì)胞綜合征,外周血WBC>10×109/L 占43.2%，其中出現(xiàn)APL 分化綜合癥占18.2%，經(jīng)減少ATRA、ATO 的劑量，使用皮質(zhì)激素等處理均能達(dá)到癥狀緩解。 其他較常見的不良反應(yīng)有消化道癥狀、心電紊亂、肝酶升高等，對癥處理后能緩解。 鞏固治療期間給予大劑量阿糖胞苷后骨髓重度抑制易出現(xiàn)繼發(fā)感染、 出血等， 一般經(jīng)抗炎、成分輸血等積極治療都能緩解。

2.4 融合基因監(jiān)測

46 例初發(fā)時行PML/RARα 融合基因檢測，均為陽性;33 例患者于CR1年后再行PML/RARα 融合基因監(jiān)測微小殘留病變，33例檢測結(jié)果為陰性。 15 例患者于CR3年后融合基因檢測均陰性。 6 例復(fù)發(fā)患者在復(fù)發(fā)時檢測融合基因均為陽性， 再經(jīng)ATO、ATRA 聯(lián)合治療后5 例又達(dá)CR, 融合基因檢測轉(zhuǎn)陰性。1 例復(fù)發(fā)患者PML/RARα 融合基因持續(xù)陽性，經(jīng)多方案治療未能緩解，放棄治療。

3 討論

APL 是一類具有t(15,17)染色體易位并形成PML/RARα 融合基因的獨(dú)特亞型，ATRA 通過與PML/RARα 結(jié)合引起核共抑制因子/組蛋白-去乙?；鶑?fù)合物分離，重新來誘導(dǎo)髓系細(xì)胞分化，同時還激活被抑制的靶基因轉(zhuǎn)錄，引起半胱氨酸蛋白酶介導(dǎo)降解PML/RARα 蛋白。 ATO 同樣可通過降解PML/RARα 融合蛋白，改變某些細(xì)胞之間的信號傳導(dǎo)途徑，促進(jìn)細(xì)胞分化與凋亡，從而導(dǎo)致APL 緩解。 已有體外實驗表明，低溶度ATO 會引起APL 細(xì)胞部分分化，而高溶度ATO 則發(fā)生APL 細(xì)胞凋亡[3]。 ATO與ATRA 兩藥聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同促分化作用,而沒有交叉耐藥現(xiàn)象[4]。通過該臨床實驗也發(fā)現(xiàn)，初治聯(lián)合用藥的CR 率和單藥誘導(dǎo)的CR 率均高達(dá)90%以上,但較單藥誘導(dǎo)達(dá)CR 所需的時間更短，凝血障礙糾正更快,不僅縮短了初治時的住院天數(shù),同時也減少誘導(dǎo)緩解期的死亡率。 這與聯(lián)合用藥能更快降低異常早幼粒細(xì)胞數(shù)量，減輕炎癥反應(yīng)，糾正凝血障礙有關(guān)。 高劑量的化療藥物能達(dá)到更大的抗白血病效應(yīng)，是減少白血病復(fù)發(fā)的重要手段。 阿糖胞苷是抗嘌呤代謝藥物，實驗表明高濃度的阿糖胞苷能通過自由擴(kuò)散的方式進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，不受細(xì)胞表面核苷載體數(shù)量的限制，進(jìn)一步提高細(xì)胞內(nèi)藥物濃度，使細(xì)胞周期停滯于S 期，抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，且其抑制作用隨著治療濃度的增加而增加。 使用中大劑量阿糖胞苷可透過血腦屏障，清除體內(nèi)微小殘留病變，有效預(yù)防白血病復(fù)發(fā)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的發(fā)生。 該研究結(jié)果也提示， 采用中劑量阿糖胞苷方案鞏固維持化療的治療組患者的生存率高于常規(guī)方案化療的對照組，復(fù)發(fā)率低于對照組。

APL 患者初發(fā)時白細(xì)胞計數(shù)為其影響預(yù)后的重要因素，特別是白細(xì)胞＞1 萬的患者屬高危， 易在誘導(dǎo)期出現(xiàn)顱內(nèi)出血、復(fù)發(fā)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病浸潤等現(xiàn)象[5]。 患者性別、年齡對預(yù)后無明顯影響，與Ades L 等報道相一致[6]。 對誘導(dǎo)緩解的患者行腰穿鞘注治療預(yù)防CNSL 已取得大家的共識，特別對初發(fā)時白細(xì)胞計數(shù)＞1 萬、 誘導(dǎo)后白細(xì)胞計數(shù)明顯升高的患者，CNSL 的預(yù)防至關(guān)重要。 APL 融合基因的監(jiān)測已成為誘導(dǎo)及鞏固治療后白血病微小殘留監(jiān)測的重要項目[7-8]，PML/RAR 融合基因早期轉(zhuǎn)陰多提示預(yù)后良好，而治療后仍持續(xù)陽性多出現(xiàn)早期復(fù)發(fā)、難治，該組中1例患者完全緩解后6年后檢測PML/RARα 基因由陰性轉(zhuǎn)陽性，在隨后2 個月復(fù)發(fā)。 恰當(dāng)?shù)撵柟讨委熓怯绊懟颊呱媛?，減少復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)，該治療組中將ATO、ATRA、化療三藥序貫維持治療，不僅減少了復(fù)發(fā)率，更有效地提高了患者對維持治療的依從性，從而取得更長期的無病生存率，達(dá)到治愈的效果。

ATO 和ATRA 的不良反應(yīng)目前臨床多能較好地控制，如常見的高白細(xì)胞綜合征,經(jīng)采取減少藥物劑量、給予皮質(zhì)激素、化療等措施后都能得到較好的控制。 其他如肝酶升高,心電紊亂等不良反應(yīng),經(jīng)降酶護(hù)肝、補(bǔ)鉀、營養(yǎng)心肌等適當(dāng)處理一般無需停藥均能恢復(fù)，特別要注意QT 間期延長及在此基礎(chǔ)上發(fā)生的室性心率失常[9]。 三藥序貫維持治療能減少化療次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用ATO、ATRA 在誘導(dǎo)治療中具有取得CR時間短，緩解率高等優(yōu)點(diǎn)。 與化療序貫應(yīng)用于維持治療階段，患者依從性好，具有復(fù)發(fā)率低，無病生存期長等優(yōu)點(diǎn)。

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