周黎君

江蘇省泰興市人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇泰興 225400

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）是通過對痔上黏膜及黏膜下層組織同步環(huán)形切除吻合，恢復(fù)了脫垂肛墊的正常解剖關(guān)系，其手術(shù)適應(yīng)證是重度脫垂痔，即內(nèi)痔和混合痔中脫垂在三、四度內(nèi)痔，非手術(shù)療法治療失敗的二度內(nèi)痔和環(huán)痔，直腸粘膜脫垂也可采用[1]，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]，PPH 作為一種先進手術(shù)方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床， 該科自2003年3月—2012年1月對27 例三、四度內(nèi)痔患者成功實施了PPH，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)護理體會如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組27 例，男19 例，女8 例，年齡23～74 歲，平均40.3 歲，三度內(nèi)痔21 例，四度內(nèi)痔6 例，臨床表現(xiàn)便后滴鮮血、痔核脫出肛門外、部分痔脫出不能回納或回納后再次脫出、疼痛。 其中，有藥物治療史27 例，硬化注射治療史13 例，痔切除史11 例，有3例經(jīng)過2 次以上手術(shù)治療。 患者住院時間最多12 d，最少4 d，平均7.3 d。

1.2 方法

術(shù)前清潔灌腸，采用中外合資法蘭克曼一次性痔上粘膜環(huán)切吻合器，取折刀位，硬腰聯(lián)合麻醉成功后在肛門周圍消毒鋪巾，肛門直腸內(nèi)消毒后先用擴肛器擴肛，肛門松弛后，截石位3、6、9、12 點固定擴肛器，一般于截石位3 點位齒線上3 cm 處行單荷包縫合， 縫合時對側(cè)9 點位貫穿一根7 號絲線作為牽引線，每針的進針點即前一針的出針點，縫針的深度應(yīng)達粘膜下層，荷包縫合1 周后，取出縫線器，將吻合器旋開至最大限度， 經(jīng)擴肛器將抵針座深入到荷包線環(huán)上方，收緊荷包線并打結(jié)，用帶線器自吻合器側(cè)孔引出荷包線及牽引線，適當(dāng)收緊荷包線及牽引線，使松弛脫垂的痔上粘膜進入吻合器套管內(nèi)，旋緊吻合器的尾翼至規(guī)定的刻度線，女性患者需確定陰道后壁未進入吻合器套管內(nèi)，擊發(fā)吻合器并保持30 s，反向旋轉(zhuǎn)尾翼1 周后將吻合器緩緩?fù)顺?，縫線器檢查吻合口有無出血，如有搏動性出血，應(yīng)用3-0 可吸收性線行“8”字縫合止血，檢查切口痔上粘膜組織是否均勻完整，切除環(huán)形痔上粘膜寬帶約2～3 cm，肛內(nèi)塞入油紗條，無菌紗布加壓包扎。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前宣教 與痔的傳統(tǒng)方法相比PPH 是一種新技術(shù)，使用一次性進口吻合器費用相對較高，給部分患者造成一定的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，同時由于對手術(shù)的療效期望值較高，術(shù)前患者難免會產(chǎn)生緊張焦慮的心理，護士應(yīng)和患者建立起良好的護患關(guān)系，將手術(shù)費用的大概情況提前告知患者，對PPH 相關(guān)知識進行講解，將手術(shù)大致過程與療效進行說明，消除患者的緊張心理，增加患者戰(zhàn)勝疾病的的信心，以最好的心態(tài)積極主動配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 及時做好術(shù)前各項檢查，了解病情，術(shù)前應(yīng)做好血、尿、大、小便常規(guī)、出凝血時間、肝腎功能、三抗，如術(shù)前貧血，血容量不足，應(yīng)做好糾正。

2.1.3 練習(xí)床上小便 為防止和減少術(shù)后尿潴留， 術(shù)前患者練習(xí)床上小便十分必要，向患者耐心講解床上小便的必要性及具體操作方法，以取得理解和配合，指導(dǎo)患者反復(fù)訓(xùn)練幾次，術(shù)后患者在床上解小便的成功率大大增加。

2.1.4 術(shù)前飲食 術(shù)前3 d 進食少渣半流質(zhì)飲食，口服緩瀉劑和腸道抑菌藥，預(yù)防感染；術(shù)前1 d 進食全流質(zhì)飲食，不宜進食牛奶和油脂較多的湯類，防止術(shù)后腹脹；術(shù)前晚20∶00 后禁食，22∶00后禁飲。

2.1.5 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前清潔腸道能控制術(shù)后24 h 內(nèi)的排便，并能防止術(shù)中切口感染及促進術(shù)后切口愈合[3]。 方法：術(shù)前晚和術(shù)晨清潔灌腸，灌腸時肛管應(yīng)輕輕插入，以防止擦傷黏膜，引起痔出血，為避免灌腸引起的直腸黏膜水腫、充血，也可采用一次性吸痰管灌腸。 女性患者術(shù)前常規(guī)沖洗陰道。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 密切觀察生命體征及手術(shù)切口情況， 術(shù)后回病室后立即測量P、R、BP,與麻醉師交接術(shù)中情況，觀察神志、面色。血壓異常者，15～30 min 測量1 次。 術(shù)后72 h 內(nèi)密切觀察患者肛門出血情況，并注意術(shù)部敷料滲血情況。 如滲血多且伴有明顯便意應(yīng)及時向醫(yī)生報告，進行相應(yīng)處理，以免延誤救治。

2.2.2 體位 術(shù)后去枕平臥6 h 后自由體位， 避免手術(shù)部位長時間受壓。 鼓勵患者早期下床活動。

2.2.3 飲食護理 術(shù)后6 h 禁食、禁水，術(shù)后第1 天進食清淡流質(zhì)飲食，第2～3 d 進食普食，為保持大便通暢和營養(yǎng)支持，多食易消化少脂事物，以精、細(xì)、軟為主。 多飲水，忌食生冷、辛辣、油炸等刺激性事物，以免引起排便次數(shù)過多或過硬導(dǎo)致切口繼發(fā)感染，影響切口愈合。

2.2.4 疼痛的護理 PPH 僅切除直腸下端黏膜下層， 在感覺神經(jīng)豐富的肛管和肛周不留切口[4]，創(chuàng)面在齒狀線上方，無脊神經(jīng)感覺末梢[5]，故術(shù)后疼痛輕微，少數(shù)患者有脹痛感，其原因可能①術(shù)中擴肛引起肛管皮膚撕裂； ②吻合口設(shè)計低； ③合并外痔的處理， 根據(jù)具體情況適當(dāng)給予藥物鎮(zhèn)痛或教會患者一些放松技術(shù)以減輕疼痛，如聽音樂、聊天、看書等分散注意力。

2.2.5 尿潴留的護理 由于麻醉影響，PPH 術(shù)后病人會陰部的不適以及部分病人肛門內(nèi)填塞止血紗布導(dǎo)致小便不宜排出，據(jù)報道[6]尿潴留是PPH 術(shù)后最常見并發(fā)癥，發(fā)生率40%～80%。術(shù)前排空膀胱，限制術(shù)后輸液量，減慢補液速度，術(shù)后3～6 h 內(nèi)，在患者沒有尿意、膀胱尚未過分充盈情況下，主動引導(dǎo)患者完成首次排尿，不必要等到患者小腹脹滿、尿意明顯時才排尿。 不能自主排尿的患者，可采用誘導(dǎo)排尿的方法，如:聽流水聲、毛巾熱敷按摩，必要時注射新斯的明。 該組僅2 例患者需要留置導(dǎo)管，第2 天拔除，無后遺癥。

2.2.6 排便的護理 術(shù)后控制排便24～36 h，如有習(xí)慣性便秘患者可在術(shù)后第2 天晚上開始服用麻仁丸。 多飲水，防止大便干燥，利用大便排出。 若有便意而排便困難時，勿過分用力，可使用開塞露塞肛，忌隨便服用瀉藥。 保持肛門部位清潔干燥，便后使用克癢舒洗液坐浴，以促進血液循環(huán)，內(nèi)褲宜柔軟，勤洗勤換，避免不良刺激。

2.3 出院指導(dǎo)

囑患者加強鍛煉，增強體質(zhì)，每日堅持做提肛運動，每次不少于30 次；多攝入高纖維、高維生素的食物，忌辛辣、刺激飲食，不飲酒；每日養(yǎng)成定時排便習(xí)慣，勿久站、久蹲。 患者術(shù)后1 個月內(nèi)不能用蹲位大便，要使用坐位，以免吻合口裂開；保持肛門清潔，如有肛門部不適、疼痛、墜脹感等，應(yīng)及時就醫(yī)。

3 結(jié)果

該組27 例重度痔患者，經(jīng)PPH 術(shù)后，均痊愈出院，無明顯并發(fā)癥，平均住院7.3 d。

4 討論

PPH 作為治療痔病的新技術(shù)，具有術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。 通過對27 例重度痔患者的護理，使我們體會到做好術(shù)前宣教、腸道準(zhǔn)備、術(shù)前飲食、術(shù)后的病情觀察、保持大小便通暢是護理工作的重點，該組患者通過圍手術(shù)期的治療與護理措施的落實，無明顯的并發(fā)癥出現(xiàn)，均痊愈出院。

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