李東遠 張 凱

吉林省白山市露水河林區(qū)醫(yī)院，吉林白山 134500

局部麻醉是指用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 這種手術適用于表淺，局限小的一些手術，并且此種麻醉方法病人清醒，受到的生理擾亂小，加之費用低廉，操作簡便，被廣泛的應用于外科的臨床當中。 但是局麻藥全身中毒反應在臨床上并不少見，特別是椎管內阻滯、神經(jīng)阻滯如果超劑量的使用局麻藥物，容易導致全身中毒反應，尤其是局麻藥誤入血管內，嚴重者可發(fā)生抽搐、驚厥，甚至呼吸、心跳停止，因此醫(yī)務人員對這些應當高度重視，積極采取有效的預防措施。

1 局麻藥物常見的中毒反應

局麻藥物的毒性反應癥狀，多在早期有一些列神經(jīng)癥狀表現(xiàn),如嗜睡、煩躁不安、多語及興奮等。有些病人會出現(xiàn)頭痛頭暈、口舌發(fā)麻、耳鳴等，這些可以通過病人主動訴說而早期發(fā)現(xiàn)。 患者出現(xiàn)的一些體征主要有呼吸加深加快、血壓升高、脈搏增快，這些可通過儀器監(jiān)測而被早期發(fā)現(xiàn)。 有的病人還可以在小劑量局麻藥注入后出現(xiàn)一過性的意識消失。 這種情況的推測原因主要是小劑量局麻藥進入中樞神經(jīng)后，造成了大腦皮層的抑制所以出現(xiàn)短暫的意識喪失，這時的濃度低，不足以引起明顯的驚厥。 但是如果不給予足夠重視，繼續(xù)加大藥量，勢必會造成嚴重的毒性反應。 這些情況若沒有被及時的發(fā)現(xiàn)，還會進一步的加深，許多患者會出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白，還有人會出現(xiàn)頭痛頭暈，甚至神志模糊。 一些人表現(xiàn)為顏面肌肉的抽搐，還有定向的障礙。 更有甚者，會出現(xiàn)呼吸困難、顏面紫紺、表現(xiàn)為全身的驚厥，甚至會心跳驟停。 所以我們在應用這些局部麻醉藥物的同時，一定要密切的觀察患者的變化，觀察患者的精神狀態(tài)，觀察患者的具體的生命指癥的表現(xiàn)，密切注意生命檢測儀的變化，情況，如果發(fā)現(xiàn)問題，發(fā)現(xiàn)患者有神志的表現(xiàn)，還有生命指標有變化，應首先想到是局部麻醉藥物中毒的早期表現(xiàn)，這是一定要及時的終止手術，做好積極的搶救準備。

2 局麻藥物中毒反應的預防

驚厥是局麻藥的最嚴重的重度毒性反應。 嚴重的驚厥，患者的通氣道和胸、腹部肌肉都在不協(xié)調的強烈收縮，這些肌肉、血管和氣道的收縮，嚴重時會對人體的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)造成嚴重的影響，不及時的處理，甚至會對患者的生命造成威脅。并且由于局麻藥物的這些毒性反應常常是在患者出現(xiàn)一些神志或體征的變化之后才會出現(xiàn)，因為有患者開始的神志變化不是很明顯，或觀察的不夠仔細，但是藥物注射的速度快，往往這時已經(jīng)有大量或全部的局麻藥物都已注入患者的體內了， 無法立刻清除， 只能給患者加重毒性反應， 給我們的臨床搶救帶來很大的不便，所以醫(yī)務工作者平時一定要以預防為主，做到防患于未然：

首先應用局部麻醉藥物時，一定要先選擇最低的藥物有效濃度，選擇局部麻醉的安全劑量來應用。 嚴禁超極量使用，或者可提前在藥液中加用5 mL 生理鹽水使藥物濃度稀釋，來預防局部麻醉藥物出現(xiàn)中毒反應。 臨床常見的其他的預防中毒反應的措施還有以下方面。

為了減慢局麻藥物的吸收，延長局麻藥物的作用時效，可以在局麻藥物的溶液中加用腎上腺素。

為了防止在注射的時候將局麻藥物注入到血管中，實際操作的時候必須多細心的抽吸幾次，觀察有無血液回流，確定沒有血液回流再繼續(xù)推入。 并且在給注入全劑量前，可先注人皮試劑量來觀察患者的反應，保證操作規(guī)范在注射藥物前、注射中還有注射后都要反復抽吸，防止把局麻藥物注射到血管，如果發(fā)現(xiàn)抽出全血的情況，要立即停止注射，做重新的穿刺。

一定要加強對患者的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)毒性反應的一些癥狀，比如神志表情的變化，患者多語、驚恐、突然入睡、或出現(xiàn)肌肉的抽搐。 就要立刻停止注射，同時對患者進行過度通氣以提高大腦驚厥閾來促進患者蘇醒。 如果不能控制，患者驚厥加劇，要對患者控制呼吸，來保持心臟與大腦的充分氧合，防治嚴重缺氧的發(fā)生。 當發(fā)生輕度毒性反應時，應嚴密觀察病情變化，高濃度吸氧、解痙、維持血壓以防循環(huán)驟停。

一般臨床上的麻醉前用藥，常應用的是非抑制量的巴比妥藥物(1～2 mg/kg)， 用它來預防這種毒性反應的出現(xiàn)。 巴比妥類藥物對局部麻醉藥中毒反應的預防作用是根據(jù)局麻藥的類別和巴比妥類藥物的種類和劑量來具體規(guī)定的。 研究發(fā)現(xiàn)巴比妥較大劑量屬于鎮(zhèn)靜劑量，這時的這個劑量的藥物對局麻藥物中利多卡因還有普魯卡因中毒有很好的保護預防作用。 此外像安定和咪唑安定這些苯二氮類藥物因本身具有抗驚厥，能提高耐缺氧能力這些特點， 并且這些藥物對呼吸循環(huán)的抑制作用較輕，因此這些藥物的預防局麻醉藥物中毒的作用現(xiàn)已被公認。 但是雖然安定有很好的預防局麻藥物中毒的作用， 臨床使用的時候，開始劑量也不能過大， 不然安定這些藥物與麻醉劑作用相重疊會導致更嚴重的CNS 抵制，臨床研究證實地西泮劑量在0.1 mg/kg 這個劑量的時侯就能有效提高驚厥閾， 所以臨床麻醉前一般可口服地西泮5～7 mg。

只有嚴格按照上面的要求，對每種麻醉藥的常規(guī)用量，用法和適應癥都有一個全面的掌握，并且在實際的操作中嚴格按照操作的規(guī)定步驟來完成，做好對麻醉藥品可能出現(xiàn)的中毒反應的一個有效的預防防護措施，并且準備充足的急救藥品，以備不時之需，才能夠把這種因為局麻藥物引起的中毒反應降到最低，才能更好的為挽救患者服務。

結合臨床實例具體的分析，臨床上常見手術中出現(xiàn)嚴重高血壓的情況，詳細的分析這種情況。 這種高血壓出現(xiàn)的原因主要和麻醉有關的有：①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠；②監(jiān)測錯誤；③用藥失誤。

應該采取的緊急處理措施：①馬上停止手術，采取有效的措施，控制血壓，使血壓保持基本穩(wěn)定范圍。 ②可以繼續(xù)的加深麻醉程度，同時給予充分的鎮(zhèn)痛處理。 ③進一步應用一些有效的擴血管藥物，或應用一些α 受體或β 受體的阻滯劑。④對患者的一些指標像心肌酶譜、 甲狀腺功能、ECG、24 h 尿兒茶酚胺等做進一步的檢查處理。 同時加強對疾病進行一些后續(xù)處理：應用一些擴血管藥物，首先要提高體內異氟醚濃度，這時如果同時增大新鮮氣流量會更快的達到這樣的目的。 具體應用的時候我們可以選擇應用苯噠嗪，應用的速度要控制在每15 min 緩慢靜注5 mg左右。 還可以選用硝基甘油， 這個要根據(jù)血壓的變化來調節(jié)用量，一般是50 mg/mL，從3 mL/h 起?；蜻x用硝普鈉都可以。還可以用2～4 g 硫酸鎂緩慢靜注，時間控制要不短于10 min，然后以1 g/h持續(xù)靜脈滴注。

其次，選擇使用β 受體阻滯劑。 特別是在心率增快或心律失常時，β 受體阻滯劑效果更好：一般我們可選擇應用艾司洛爾25～100 mg 靜注，隨后按50～200 ug/（kg·min）的速度持續(xù)輸注。（注意：艾司洛爾濃度分別為10 mg/mL 和250 mg/mL），應用是先要看好應用的濃度，不要混淆。 并且在必要的時侯可以用拉貝洛爾5～10 mg， 靜注 （自100 mg/20 mL 安瓿中抽取1～2 mL 就可以）。保持β 受體阻滯劑:α 受體阻滯比例為7:1。在發(fā)現(xiàn)患者心率正?；蛘叱霈F(xiàn)心率下降的時候一般選擇使用α 受體阻滯劑：可根據(jù)情況必要時加用酚妥拉明1 mg，靜注（一般1 安瓿為10 mg/10 mL，抽取1 mL 就可以）。 必要時為了加強鎮(zhèn)痛效果，可使用瑞芬太尼，劑量靜注速度一般為0.25～0.5 ug/（kg·min），臨床隨時根據(jù)血壓的情況來適時的調整劑量。

由上可見，局麻藥物的中毒反應如果處理不好，會給病人帶來很嚴重的后果，輕者引起高血壓，缺氧，這些常見的癥狀和體征，嚴重者會使手術無法正常的進行，耽誤搶救病人的時機。甚至出現(xiàn)病人因為這種麻醉藥物的嚴重中毒反應而死亡的情況。 因此醫(yī)務人員一定要嚴格掌握各種局麻藥物的適應癥，按規(guī)范操作，做好中毒反應的預防。 并掌握中毒反應的搶救護理措施。 這樣才能有效保證手術的正常實施，保證病人安全。