龔瑜， 徐峰， 周亮

惡性腫瘤是我國(guó)人群第1位死因［1］。其中乳腺癌已是我國(guó)女性惡性腫瘤死因第1位，其發(fā)病率也位居大城市女性惡性腫瘤發(fā)病率之首［2］。無(wú)論從臨床還是公共衛(wèi)生角度，要有效改善乳腺癌預(yù)后并提高生存率，早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷是關(guān)鍵，且能減少治療成本。而早發(fā)現(xiàn)和早診斷受到患者自身求醫(yī)行為的影響，本文即從社會(huì)醫(yī)學(xué)角度針對(duì)乳腺癌患者求醫(yī)過(guò)程中的就診延誤現(xiàn)象，綜述近幾十年國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究進(jìn)展。

1 就診延誤的定義和分類(lèi)

國(guó)外早期研究中提到的延誤（delay）泛指患者從首次發(fā)現(xiàn)可疑癥狀到被診斷為癌癥的這一時(shí)間段［3］，或?yàn)槭状伟l(fā)現(xiàn)可疑癥狀至首次去醫(yī)院就診這一時(shí)間段［4］，尚未對(duì)延誤進(jìn)行系統(tǒng)的分類(lèi)和界定。我國(guó)將癌癥患者發(fā)現(xiàn)相關(guān)癥狀到接受正式治療這一時(shí)期分為如下3個(gè)階段：①就診延誤（patient delay）：即首診延誤，是指患者首次發(fā)現(xiàn)癌癥可疑癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一階段。一般將延誤時(shí)間超過(guò)3個(gè)月定義為就診延誤。也有少數(shù)研究定義為超過(guò)4個(gè)星期［5，6］。②診斷延誤（diagnosis delay）：是指首次就診至確診為癌癥這一時(shí)間段。③治療延誤（treatment delay）：從確診為癌癥至接收對(duì)癥治療這一時(shí)間段。

實(shí)際操作中，確診的過(guò)程也是治療的過(guò)程，如乳腺癌切除手術(shù)既是一種治療手段，同時(shí)也是根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果確診。因此，診斷延誤和治療延誤也較難明顯區(qū)分，可以統(tǒng)稱為系統(tǒng)延誤（system delay）。

2 就診延誤的研究意義

可及的文獻(xiàn)顯示，早在20世紀(jì)50年代，美國(guó)學(xué)者Robbins［3］提出了癌癥患者在就診和治療過(guò)程中存在延誤，并于1957年報(bào)道了乳腺癌手術(shù)患者從發(fā)現(xiàn)癥狀到接受治療的總延誤時(shí)間與患者術(shù)后5年生存率存在負(fù)相關(guān)。之后 Wilkinson［4］和Elwood［7］相繼通過(guò)更大樣本的乳腺癌病例研究發(fā)現(xiàn)，就診延誤時(shí)間與癌癥分期存在顯著正相關(guān)，就診延誤時(shí)間較長(zhǎng)的患者預(yù)后較差。Richards等［8］的 Meta分析表明，乳腺癌患者就診延誤時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，其5年生存率降低12%。近10年來(lái)，歐洲的研究結(jié)果顯示，在一些發(fā)達(dá)國(guó)家尤其是英國(guó)和丹麥，雖然癌癥的診療技術(shù)在不斷進(jìn)步，但是癌癥患者（包括乳腺癌）的生存率并未明顯提高［9，10］。以上可見(jiàn)，要切實(shí)提高乳腺癌生存率，就診延誤在乳腺癌的早期預(yù)防中不可忽視。

3 國(guó)內(nèi)外就診延誤發(fā)生情況

乳腺癌在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率較高，國(guó)外對(duì)乳腺癌患者的就診延誤關(guān)注較早，相關(guān)研究較多。英國(guó)學(xué)者Facione［11］在1993年對(duì)自1975年之后的相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述后，報(bào)道34%的女性乳腺癌患者從發(fā)現(xiàn)癥狀到首次就診的時(shí)間超過(guò)3個(gè)月。Richards等［12］對(duì)某醫(yī)院15年間收治的2 964名女性乳腺癌患者的病歷資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)32%的患者從首次發(fā)現(xiàn)癥狀到首次就診的延誤時(shí)間超過(guò)12周。伊朗Harirchi等［5］2005年報(bào)道，對(duì)1年內(nèi)入住某醫(yī)院的200個(gè)連續(xù)乳腺癌患者就診延誤情況的調(diào)查結(jié)果顯示，就診延誤超過(guò)3個(gè)月的占42.5%。哥倫比亞、德國(guó)報(bào)道的乳腺癌就診延誤（超過(guò)3個(gè)月）發(fā)生率分別為20.3%、18.0%［13，14］。我國(guó)關(guān)于就診延誤的研究比較少，學(xué)者陳少輝等［15］對(duì)某醫(yī)院連續(xù)6年的252個(gè)乳腺癌病例進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)91%的患者入院診斷已是II、III、IV期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)機(jī)，且84.1%的患者從發(fā)現(xiàn)可疑癥狀至最終確診時(shí)間超過(guò)半年（包含就診延誤和診斷延誤）；2007年王國(guó)蓉等［16］通過(guò)對(duì)四川省283名乳腺癌患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，報(bào)道就診延誤（3個(gè)月以上）的發(fā)生率為35.7%?？偟膩?lái)說(shuō)，大約每3～5個(gè)乳腺癌患者中，即有1個(gè)發(fā)生就診延誤。

4 就診延誤的影響因素

4.1 人口學(xué)因素

研究顯示，年齡較大的乳腺癌患者更容易發(fā)生就診延誤［5，6，13，17］；同時(shí)，Ramirez等［18］的 Mata分析表明，乳腺癌患者的年齡與就診延誤存在顯著正相關(guān)。Facione等［19］曾在1997年報(bào)道，乳腺疾病的患者中年齡較小者更易發(fā)生就診延誤，但該研究樣本為方便抽樣，訪談對(duì)象來(lái)自社區(qū)活動(dòng)中心和教堂，未能納入年齡較大或較少外出活動(dòng)的群體，導(dǎo)致結(jié)果可能產(chǎn)生偏倚。

沒(méi)有穩(wěn)定的婚姻是乳腺癌患者發(fā)生就診延誤的危險(xiǎn)因素，Mohamed等［20］指出，乳腺癌患者的丈夫?qū)ζ渚驮\行為產(chǎn)生明顯影響，即被丈夫鼓勵(lì)積極看病的女性較少發(fā)生延誤，而未婚、離婚或喪偶的女性可能缺乏這種支持，從而容易延誤就診。然而在Ramirez等［18］的 Meta分析中，未證實(shí)婚姻狀況與就診延誤有關(guān)。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)，伊朗的已婚乳腺癌患者更容易發(fā)生就診延誤，這可能與伊朗傳統(tǒng)文化背景有關(guān)，已婚女性在家庭中主要承擔(dān)妻子和母親的角色，很少有時(shí)間關(guān)注自身［5］。

4.2 相關(guān)知識(shí)與行為

文獻(xiàn)報(bào)道缺乏對(duì)乳腺癌相關(guān)知識(shí)的了解、不經(jīng)常進(jìn)行乳房自檢、缺乏常規(guī)體檢是就診延誤的危險(xiǎn)因素［5，21］。在有關(guān)知識(shí)的測(cè)量方面，Grunfeld等［22］在對(duì)英國(guó)996名社區(qū)女性進(jìn)行乳腺癌相關(guān)知識(shí)的測(cè)量中，將女性對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握分為4個(gè)維度：①對(duì)自身終生患乳腺癌危險(xiǎn)性大小的估計(jì)；②對(duì)乳腺癌相關(guān)危險(xiǎn)因素的知曉程度；③對(duì)乳腺癌潛在癥狀的知曉程度；④對(duì)乳腺癌治療方式和結(jié)局的知曉程度。該方法較為全面地測(cè)量了女性對(duì)乳腺癌的相關(guān)知識(shí)，也可以被其他類(lèi)似研究借鑒。

Sheikh等［23］采用癌癥危險(xiǎn)癥狀知識(shí)問(wèn)卷［24］和與該問(wèn)卷中各條目對(duì)應(yīng)的假設(shè)求醫(yī)行為問(wèn)卷，即由患者自評(píng)對(duì)每一個(gè)可疑癥狀的嚴(yán)重性和因?yàn)樵摪Y狀而去就診的意愿強(qiáng)度，評(píng)估400個(gè)住院病人相關(guān)知識(shí)對(duì)就醫(yī)行為的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)癌癥癥狀相關(guān)知識(shí)得分與就診意愿呈正相關(guān)（r＝0.27，P＝0.001），說(shuō)明知識(shí)能對(duì)行為產(chǎn)生一定影響，但該研究中的求醫(yī)行為實(shí)際上是未觀察到的一種行為預(yù)測(cè)。

4.3 癥狀表現(xiàn)

Feldman等［25］在1983年對(duì)664例乳腺癌患者的資料進(jìn)行分析后，報(bào)道了未出現(xiàn)腫塊癥狀的乳腺癌患者發(fā)生就診延誤的危險(xiǎn)性較大。Meechan［26］和Nosarti等［27］均報(bào)道，患者首發(fā)癥狀為腫塊的女性患者就診延誤時(shí)間較短，其假設(shè)是患者認(rèn)為乳房腫塊更可能是癌癥的癥狀。

4.4 社會(huì)心理學(xué)因素

系統(tǒng)綜述提示，某些社會(huì)心理學(xué)因素可能影響患者的就診行為［28］，但研究并不充分。芬蘭的研究表明，癌癥患者的一些心理因素如不樂(lè)觀、缺乏健康堅(jiān)韌性（health hardiness）和消極的應(yīng)對(duì)方式是發(fā)生就診延誤的危險(xiǎn)因素［29］。Burgess等［30］采用Bedford生活事件量表和SCID精神疾病診斷工具，分析了生活事件和乳腺癌患者發(fā)生就診延誤的關(guān)聯(lián)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，就診延誤與發(fā)現(xiàn)癥狀前1年的生活事件沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，相反未發(fā)生就診延誤的女性患者報(bào)告較多的生活事件，這可能是回憶偏倚造成的假象。

Mohamed等［20］曾對(duì)22例晚期乳腺癌患者進(jìn)行定性訪談，從患者的情緒、應(yīng)對(duì)方式、自我控制等方面分析就診延誤發(fā)生的可能影響因素，通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的丈夫?qū)ζ浒Y狀的看法和反應(yīng)對(duì)患者的求醫(yī)行為有較大影響，當(dāng)丈夫建議妻子及時(shí)就醫(yī)時(shí)，患者延誤時(shí)間較少。這提示，社會(huì)支持可能對(duì)癌癥患者的求醫(yī)行為有一定影響，社會(huì)支持較低的患者可能因?yàn)樯鐣?huì)心理適應(yīng)能力較差，造成心理壓力和悲觀情緒［31，32］，影響其自我評(píng)價(jià)、自尊水平和應(yīng)對(duì)方式［33］，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)就診延誤。但尚未有研究采用系統(tǒng)的評(píng)價(jià)工具定量評(píng)估社會(huì)支持對(duì)求醫(yī)行為的影響。

患者的情緒反應(yīng)也是就診延誤的一個(gè)影響因素。Meechan等［26］采用4個(gè)條目評(píng)估了85名門(mén)診乳腺疾病患者發(fā)現(xiàn)癥狀后的情緒反應(yīng)，即詢問(wèn)患者在發(fā)現(xiàn)癥狀后的害怕、焦慮、痛苦和恐懼反應(yīng)程度，答案采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者情緒反應(yīng)評(píng)分較高者較少發(fā)生延誤。之后Friedman等［34］采用同樣的測(cè)量工具對(duì)124例門(mén)診乳腺疾病患者進(jìn)行評(píng)估，未發(fā)現(xiàn)情緒反應(yīng)評(píng)分與就診延誤時(shí)間存在顯著相關(guān)。2009年香港學(xué)者Lam［35］同樣對(duì)乳腺疾病患者的定性研究表明，阻礙患者及時(shí)就醫(yī)的因素之一為患者因癥狀而產(chǎn)生的羞怯和恐懼情緒。

國(guó)外研究充分證實(shí)了乳腺癌患者就診延誤與預(yù)后之間存在關(guān)聯(lián)，發(fā)生就診延誤的患者預(yù)后較差。且目前已有的研究表明，我國(guó)乳腺癌患者的就診延誤情況較為嚴(yán)重，需要從公共衛(wèi)生角度對(duì)就診延誤進(jìn)行深入研究，探討有效的社區(qū)干預(yù)方法，加強(qiáng)社區(qū)健康教育，促進(jìn)乳腺癌患者及時(shí)求醫(yī)和確診。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.2009年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒［EB/OL］.［2009－08－01］.http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/200908/42635.htm.

［2］中國(guó)人口協(xié)會(huì).中國(guó)人口協(xié)會(huì)發(fā)布中國(guó)乳腺疾病調(diào)查報(bào)告 ［EB/OL］.［2010－02－01］.http：//www.rkxh.org/details.asp？classid＝9＆id＝155.

［3］Robbins GF，Bross I.The significance of delay in relation to prognosis of patients with primary operable breast cancer［J］.Cancer，1957，10（2）：338－344.

［4］Wilkinson GS，Edgerton F，Wallace J，et al.Delay，stage of disease and survival from breast cancer［J］.J Chronic Dis，1979，32（5）：365－373.

［5］Harirchi I，Ghaemmaghami F，Karbakhsh M，et al.Patient delay in women presenting with advanced breast cancer：an Iranian study［J］.Public Health，2005，119（3）：885－891.

［6］Hansen RP，Olesen F，Srensen HT，et al.Socioeconomic patient characteristics predict delay in cancer diagnosis：a danish cohort study［J］.BMC Health Serv Res，2008，28（8）：49－58.

［7］Elwood JM，Moorehead WP.Delay in diagnosis and long－term survival in breast cancer［J］.BMJ，1980，280（6227）：1291－1294.

［8］Richards MA，Westcombe AM，Love SB，et al.Influence of delay on survival in patients with breast cancer：a systematic review［J］.Lancet，1999，353（9159）：1119－1126.

［9］Berrino F，De Angelis R，Sant M，et al.Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995－1999：results of EUROCARE－4study［J］.Lancet Oncopgy，2007，8（9）：773－783.

［10］Sant MA，Aareleid T，Berrino F，et al.EUROCARE－3：survival of cancer patients diagnosed 1990－1994—results and commentary［J］.Ann Oncol，2003，14（Suppl 5）：61－118.

［11］Facione NC.Delay versus help seeking for breast cancer symptoms：a critical review of the literature on patient and provider delay［J］.Soc Sci Med，1993，36（12）：1521－1534.

［12］Richards MA，Smith P，Ramirez AJ，et al.The influence on survival of delay in the presentation and treatment of symptomatic breast cancer［J］，Br J Cancer，1999，79（5－6）：858－864.

［13］Arndt V，Sturmer T，Stegmaier C，et al.Patient delay and stage of diagnosis among breast cancer patients in Germany－apopulation based study［J］.Br J Cancer，2002，（86）：1034－1040.

［14］Marion P，Ricardo S，Ricardo C，et al.Patient delay among Colombian women［J］.Salud Publica Mex，2009，51（5）：372－380.

［15］陳少輝，陳軍濤，陳國(guó)強(qiáng).乳腺癌延誤診治原因及對(duì)策［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2007，11（4）：379－380.

［16］王國(guó)蓉，蔣曉蓮.四川省乳腺癌患者就醫(yī)延遲情況調(diào)查研究［J］.中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2007，7（10）：702－705.

［17］Neal RD，Allgar VL.Sociodemographic factors and delays in the diagnosis of six cancers：analysis of data from the‘National Survey of NHS Patients：Cancer’［J］.Br J Cancer，2005，（92）：1971－1975.

［18］Ramirez AJ，Westcombe AM，Burgess CC，et al.Factors predicting delayed presentation of symptomatic breast cancer：a systematic review［J］.Lancet，1999，（353）：1127－1131.

［19］Facione NC，Dodd MJ，Holzemer W，et al.Helpseeking for self－discovered breast symptoms.Implications for early detection［J］.Cancer Prct，1997，5（4）：220－227.

［20］Mohemed IE，Williams KS，Tamburrino MB，et al.Understanding locally advanced breast cancer：What influences a woman’s decision to delay treatment？［J］.Prev Med，2005，（41）：399－405.

［21］Burgess C，Hunter MS，Ramirez AJ.A qualitative study of delay among women reporting symptoms of breast cancer［J］.Br J Gen Pract，2001，51（473）：967－971.

［22］Grunfeld EA，Ramirez AJ，Hunter MS，et al.Women’s knowledge and beliefs regarding breast cancer［J］.Br J Cancer，2002，（86）：1373－1378.

［23］Sheikh I，Ogden J.The role of knowledge and beliefs in help seeking behavior for cancer：aquatitative and qualitative study［J］.Patient Educ Couns，1998，35（1）：35－42.

［24］Berman SH，Wanderman A.Measuring knowledge of cancer［J］.Soc Sci Med，1991，（72）：996－1001.

［25］Feldman JG，Saunders M，Carter AC，et al.The effect of patient delay and symptoms other than a lump on survival in breast cancer［J］.Cancer，1983，51（7）：1226－1229.

［26］Meechan G，Collins J，Petrie K.The relationship of symptoms and psychological factors to delay in seeking medical care for breast symptoms［J］.Prev Med，2003，36：374－378.

［27］Nosarti C，Crayford T，Roberts JV，et al.Delay in presentation of symptomatic referrals to a breast clinic：patient and system factors［J］.Br J Cancer，2000，82（3）：742－748.

［28］Scott SE，Grunfeld EA，McGurk M.Patient’s delay in oral cancer：a systematic review［J］.Community Dent Oral Epidemiol，2006，34（5）：337－343.

［29］Tromp DM，Brouha XDR，De Leeuw JRJ，et al.Psychological factors and patient delay in patients with head and neck cancer［J］.Eur J Cancer，2004，（40）：1509－1516.

［30］Burgess CC，Ramirez AJ，Smith P，et al.Do adverse life events and mood disorders influence delayed presentation of breast cancer？［J］.J Psychosom Res，2000，48（1）：171－175.

［31］Woodward V，Webb C.Women’s anxieties surrounding breast disorders：a systematic review of the literature［J］.J Adv Nurs，2001，（33）：29－41.

［32］Carver CS，Pozo－Kaderman C，Harris SD，et al.Optimism versus pessimism predicts the quality of women’s adjustment to early stage breast cancer［J］.Cancer，1994，（73）：213－220.

［33］Burgess C，Morris T，Pettingale KW.Psychological response to cancer diagnosisⅡ.Evidence for coping styles［J］.J Psychosom Res，1988，32（1）：263－72.

［34］Friedman LC，Kalidas M，Elledge R，et al.Medical and psychosocial predictors of delay in seeking medical consultation for breast symptoms in women in a public sector setting［J］.J Behav Med，2006，29（4）：327－334.

［35］Lam WWT，Tsuchiya M，Chan M，et al.Help－seeking patterns in Chinese women with symptoms of breast disease：aqualitative study［J］.J Public Health，2009，31（1）：59－68.