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超前鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后疼痛影響的研究

2012-01-24 08:43:09
中外醫(yī)療 2012年29期
關(guān)鍵詞:傷害性敏化中樞

譚 雪 胡 彬

陜西省延安市延安大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,陜西延安 716000

在臨床各科手術(shù)中, 術(shù)后疼痛都受到醫(yī)生和病人的重視,因?yàn)槲吹玫娇刂频男g(shù)后疼痛可能導(dǎo)致一系列有害的急慢性后果。對(duì)于超前鎮(zhèn)痛,學(xué)術(shù)界存在著一定的爭(zhēng)議,但是大部分還是認(rèn)同其效果的,其也被用于臨床上各科手術(shù)。 手術(shù)后疼痛屬于炎癥性疼痛,是由于外周組織的損傷導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋放所引起的。而超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取一定的措施,防止中樞或周圍神經(jīng)敏感化,減少初級(jí)和次級(jí)痛覺(jué)過(guò)敏、痛覺(jué)超敏和脊髓后角細(xì)胞受體的改變。

1 疼痛的機(jī)制

手術(shù)的傷害性刺激引起外周組織生成和釋放多種化學(xué)和細(xì)胞因子,如組織損傷產(chǎn)物前列腺素、緩激肽、5-羥色胺等;免疫細(xì)胞產(chǎn)物白細(xì)胞介素、阿片肽等;神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子;血管因子一氧化氮、胺類等。 這些化學(xué)和細(xì)胞因子激活DRG 神經(jīng)元的三類受體介導(dǎo)傷害性刺激,而傷害性刺激使得細(xì)胞損傷導(dǎo)致K+的釋放和緩激肽等的合成,從而直接興奮傷害性感受器的末梢;而傷害性傳入沖動(dòng)從傳入纖維分叉處傳向另一末梢分支,在外周末梢引起P 物質(zhì)等化學(xué)物質(zhì)的釋放,從而引起血管舒張和組織水腫和緩激肽的積累,從而造成在傷害性刺激停止后的持久疼痛和痛覺(jué)過(guò)敏的發(fā)展。 傷害性刺激還可經(jīng)外周傷害性感受器傳導(dǎo),經(jīng)外周、內(nèi)臟和軀體的A 和C 神經(jīng)纖維傳遞到脊髓背角,并在此將外周傷害性傳入和下行調(diào)節(jié)系統(tǒng)的信息(如血清素、去甲腎上腺素和腦啡肽)整合;傷害性信息的進(jìn)一步傳遞受脊髓復(fù)雜調(diào)節(jié)系統(tǒng)的影響, 一部分沖動(dòng)傳遞到脊髓前角和前外側(cè)角形成節(jié)段性的反射,這可能與骨骼肌張力增加、膈神經(jīng)功能的抑制以及胃腸活動(dòng)的減弱有關(guān);其他的沖動(dòng)則通過(guò)脊丘系和脊髓網(wǎng)狀系統(tǒng)傳遞到更高級(jí)的神經(jīng)中樞,產(chǎn)生脊髓上和皮層反應(yīng),最終形成疼痛的感覺(jué)。

2 術(shù)后疼痛和超前鎮(zhèn)痛

2.1 術(shù)后疼痛的來(lái)源

圍術(shù)期會(huì)發(fā)生各種由外周傷害性傳入所觸發(fā)或維持的病理生理反應(yīng),盡管這些反應(yīng)可能對(duì)機(jī)體有益,但由外科手術(shù)誘發(fā)的反應(yīng)則可能是有害的。 簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō),手術(shù)后疼痛來(lái)源與:①術(shù)前傷害性刺激和已經(jīng)存在的疼痛;②手術(shù)中切割皮膚、肌肉、神經(jīng)、骨骼以及傷口牽拉、組織缺血等引起的傷害性刺激;③術(shù)后傷害性刺激的傳入, 包括繼發(fā)炎癥反應(yīng)和術(shù)中神經(jīng)損傷后的異位神經(jīng)活動(dòng)。 因此,最好的辦法就是在術(shù)前即對(duì)傷害性刺激的傳遞加以阻滯從而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的。

2.2 超前鎮(zhèn)痛的概念

早在1913年就提出了超前鎮(zhèn)痛的概念,采用全麻前輔以局部阻滯的麻醉方式,即在疼痛出現(xiàn)之前就進(jìn)行預(yù)防,為了在手術(shù)損傷刺激前阻斷疼痛傳遞通路, 從而減低術(shù)后病死率和病殘率。 經(jīng)過(guò)近些年的臨床摸索, 超前鎮(zhèn)痛已被越來(lái)越多的醫(yī)生肯定,這一理念也基本成熟。 從廣義上說(shuō),超前鎮(zhèn)痛是指在脊椎發(fā)生痛覺(jué)敏化之前就給予鎮(zhèn)痛措施,以期阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞,使之降低到產(chǎn)生中樞敏化閾值以下,而不局限于給藥時(shí)間的限制,包括術(shù)前術(shù)中和術(shù)后持續(xù)抑制傷害性刺激的傳入和炎癥反應(yīng)。 超前鎮(zhèn)痛的實(shí)質(zhì)就是減少有害刺激傳入所導(dǎo)致的外周和中樞敏感化,以抑制神經(jīng)元可塑性變化。 手術(shù)損傷后的中樞敏化和超興奮性會(huì)擴(kuò)大術(shù)后痛的程度,通過(guò)超前鎮(zhèn)痛阻止中樞的這種變化對(duì)患者的康復(fù)既有短期療效(如減少術(shù)后痛,加速康復(fù)),又有長(zhǎng)期療效(如減少慢性痛,提高生活質(zhì)量),已經(jīng)有大量的臨床實(shí)驗(yàn)研究證明超前鎮(zhèn)痛能降低損傷后疼痛。

2.3 超前鎮(zhèn)痛的藥物選擇

目前,用于臨床超前鎮(zhèn)痛的藥物包括阿片類藥物、NSAIDs、局麻藥、NMDA 受體拮抗劑和α2受體激動(dòng)劑。

2.3.1 阿片類藥物 一般通過(guò)中樞u 受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng), 也有臨床證據(jù)表明阿片類藥物也能作用于外周的阿片受體,從理論上說(shuō)阿片類藥物沒(méi)有鎮(zhèn)痛的封頂效應(yīng),但是其有較多的副作用如惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制,從而限制它的鎮(zhèn)痛量和效果。 阿片類藥物可以通過(guò)皮下、皮內(nèi)、肌肉、口服、靜脈、硬膜外等途徑進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。 曾彥茹等在經(jīng)腹全子宮切除術(shù)A 組手術(shù)切皮前15 min 靜注噴他佐辛30 mg,B 組關(guān)腹時(shí)靜注噴他佐辛30 mg,對(duì)照組切皮前15 min 靜注生理鹽水1 mL,結(jié)果法相手術(shù)切皮錢(qián)15 min靜注噴他佐辛超前鎮(zhèn)痛可有效增強(qiáng)經(jīng)腹全子宮切除術(shù)患者硬膜外PCA 的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng),減少PCA 鎮(zhèn)痛藥量,鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng),不良反應(yīng)較少,值得在臨床中選用。

2.3.2 非甾體類抗炎藥物 主要是通過(guò)抑制環(huán)氧合酶和前列腺素這兩種介導(dǎo)外周敏化和痛敏的主要物質(zhì)來(lái)發(fā)揮鎮(zhèn)痛功效。 非甾體類抗炎藥單用僅能對(duì)輕中度疼痛提供有效鎮(zhèn)痛,而對(duì)于中重度疼痛的治療,阿片類藥物或許是更好的選擇。 其可通過(guò)口服、皮下、靜脈、肌肉和腸外給藥途徑來(lái)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。 潘振宇等對(duì)乳腺癌手術(shù)術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg、100 mg,手術(shù)快結(jié)束時(shí)靜脈注射氟比洛芬酯100 mg。 觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯100 mg 術(shù)后獲得最好的鎮(zhèn)痛效果。

2.3.3 NMDA 受體拮抗劑 主要通過(guò)降低中樞敏化和阿片類藥物耐受發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用,目前使用最多的是氯胺酮,可以在術(shù)前或術(shù)后靜脈硬膜外鞘內(nèi)給藥行超前鎮(zhèn)痛。 段開(kāi)明等對(duì)原發(fā)性肝癌患者Ⅰ組麻醉誘導(dǎo)錢(qián)靜脈注射生理鹽水5 mL, Ⅱ組麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射氯胺酮5 ug/kg。 觀察發(fā)現(xiàn)Ⅱ組術(shù)后疼痛減少,術(shù)后CD3、CD4 細(xì)胞百分率、CD4+/CD8+高于Ⅰ組,說(shuō)明氯胺酮超前鎮(zhèn)痛能降低肝癌術(shù)后患者疼痛評(píng)分,緩解術(shù)后T 細(xì)胞免疫。

2.3.4 局麻藥 抑制神經(jīng)元細(xì)胞鈉離子通道, 降低去極化和復(fù)極化速率及程度,使不應(yīng)期延長(zhǎng),從而阻斷傷害性刺激傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng),可以在術(shù)前術(shù)中及術(shù)后通過(guò)局部或硬膜外途徑進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。

2.3.5 α2受體激動(dòng)劑 可以協(xié)同阿片類藥物治療同時(shí)可增強(qiáng)阿片類作用,這可能是釋放了乙酰膽堿,因此可以在手術(shù)前運(yùn)用進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。 但由于其種種局限性,現(xiàn)臨床已經(jīng)少用。

2.4 超前鎮(zhèn)痛的方法

超前鎮(zhèn)痛的方法很多,主要有以下幾種:①區(qū)域阻滯:局部浸潤(rùn)麻醉、椎管內(nèi)注射阿片類藥物、α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑等藥物;②預(yù)先應(yīng)用NSAIDs,通過(guò)阻礙前列腺素和抑制環(huán)氧合酶的合成,降低周圍神經(jīng)元的敏感化,減少外周的神經(jīng)電沖動(dòng)傳入中樞,從而達(dá)到中樞鎮(zhèn)痛作用;③預(yù)先應(yīng)用中樞抑制藥,如靜脈注射阿片類藥物等方法;④預(yù)先應(yīng)用經(jīng)靜脈或椎管內(nèi)注射非特異性NMDA 受體拮抗劑如氯胺酮,以阻止中樞敏感化的形成?,F(xiàn)在臨床上有不少研究證明, 阿片類藥物聯(lián)合非甾體類抗炎藥是超前鎮(zhèn)痛的好搭檔。 因?yàn)榘⑵愃幬镏饕桥c阿片受體結(jié)合,作用于中樞, 以抑制中樞痛覺(jué)。 而非甾體類抗炎藥主要是作用于外周,在外周損傷組織區(qū)抑制多種致痛的炎癥因子(如前列腺素),減輕炎癥反應(yīng);同時(shí)它也可以抑制中樞的COX,從而作用于中樞。 因此僅僅使用阿片類藥物進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛是不全面的,必須要消除致痛的炎癥因子,從而減輕患者的痛覺(jué)超敏,以減輕患者的疼痛,所以阿片類藥物和非甾體類藥物可以相互協(xié)同作用,同時(shí)非甾體類抗炎藥可以減少阿片類藥物的使用, 二者合用可以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果并減輕阿片類藥物的不良反應(yīng)。

3 超前鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀和前景

隨著臨床上新的藥物和技術(shù)的不斷出現(xiàn), 與超前鎮(zhèn)痛有關(guān)的研究也不斷發(fā)展。 張奎明研究發(fā)現(xiàn)氯諾西康用于胃癌根治術(shù)的超前鎮(zhèn)痛,發(fā)現(xiàn)可以升高血清I~10 L 的水瓶,有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。 曾凱輝等用氟比洛芬酯應(yīng)用于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)來(lái)超前鎮(zhèn)痛,結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能有效地減輕術(shù)后疼痛,對(duì)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛具有確切療效。 大量的臨床研究證明有必要開(kāi)發(fā)新藥物以使得超前鎮(zhèn)痛可以更好地用于臨床。

但是目前對(duì)于超前鎮(zhèn)痛還存在著一定的爭(zhēng)議,雖然大量的臨床實(shí)驗(yàn)研究證明超前鎮(zhèn)痛可以減輕術(shù)后疼痛,減少術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)和增強(qiáng)術(shù)后的免疫能力,但是超前鎮(zhèn)痛還是存在著一定的問(wèn)題,盡管其已經(jīng)被應(yīng)用于臨床各科手術(shù)中。

導(dǎo)致超前鎮(zhèn)痛存在爭(zhēng)議和問(wèn)題的原因是多方面的,主要有:①術(shù)前疼痛阻礙超前鎮(zhèn)痛,如果患者術(shù)前就存在疼痛,那么術(shù)前的鎮(zhèn)痛措施將不能產(chǎn)生良好的抑制術(shù)后痛的效果, 因?yàn)橹袠忻艋缭谑中g(shù)之前就已經(jīng)形成。 對(duì)于這種情況,任何干預(yù)都為時(shí)已晚, 術(shù)中和術(shù)后采取的鎮(zhèn)痛措施最多也只能將疼痛降至術(shù)前的水平;②對(duì)超前鎮(zhèn)痛定義的理解不夠準(zhǔn)確,超前鎮(zhèn)痛不是只在手術(shù)開(kāi)始前干預(yù)治療, 還應(yīng)包括傷害性刺激興奮感受器和傳入沖動(dòng)的阻斷;③超前鎮(zhèn)痛給藥的時(shí)間點(diǎn)和個(gè)體化的用藥量存在著分歧,若單次給藥的量和時(shí)點(diǎn)不當(dāng)都會(huì)影響超前鎮(zhèn)痛的效果。

因?yàn)槟壳皩?duì)于超前鎮(zhèn)痛的研究還存在著問(wèn)題,還是需要更努力地研究最適用于超前鎮(zhèn)痛的藥物、給藥途徑、時(shí)間點(diǎn)和量的控制。 或許可以按照手術(shù)的大小和患者的自身情況,聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的幾種藥物, 以防止單一用藥過(guò)量引起不良反應(yīng)來(lái)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,從而更有效地抑制痛覺(jué)敏化,減輕甚至消除術(shù)后急,慢性疼痛。

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