陳 勝 謝海明

江蘇盛澤醫(yī)院骨科，江蘇吳江 215200

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肩胛骨骨折22例，男性17例，女性5例；年齡19～55歲，平均年齡34.8歲。骨折類型：肩胛盂骨折8例，肩胛頸骨折6例，肩胛體骨折6例，復(fù)雜型肩胛骨骨折2例。合并損傷：腋神經(jīng)損傷1例，肋骨骨折3例，鎖骨骨折2例，肺挫傷1例。致傷原因：交通事故傷9例，墜落傷8例，暴力打擊傷3例，礦難傷2例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般處理 將患者收治入院，處理緊急合并癥后對(duì)患肢進(jìn)行制動(dòng)，防止二次傷害加重病情。常規(guī)全身檢查，并拍攝胸部，肩胛部的X線平片和（或）CT，以助于全面準(zhǔn)確的了解病情做出正確診斷。術(shù)前檢查患者皮膚有無(wú)損傷以預(yù)防感染，觀察生命體征變化情況，行手術(shù)切開(kāi)復(fù)位需要等待患者的病情平穩(wěn)后才能進(jìn)行。1.2.2手術(shù)方法 肩胛骨骨折骨治療方法采用肩胛骨后方手術(shù)入路，病人全麻生效后，取側(cè)臥位或俯臥位，外露患側(cè)肩部和臂部，切口從肩峰稍內(nèi)側(cè)開(kāi)始，到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣，再沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣直達(dá)肩胛骨下角作一弧形切口。于肩胛岡部分離，直視下切斷三角肌后部部分纖維，沿岡下肌與小圓肌間隙進(jìn)入，或沿內(nèi)側(cè)緣及肩胛岡切開(kāi)岡下肌，即可顯露肩峰、肩胛岡、肩胛體，肩胛頸及關(guān)節(jié)盂后部，術(shù)中注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)，血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物。骨折復(fù)位后用重建鋼扳、l／3管形鋼板內(nèi)固定.對(duì)于合并鎖骨骨折肩鎖關(guān)節(jié)脫位等SSSC損傷的患者先于前方切口進(jìn)行固定鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后懸吊患肢3周。

1.2.3 術(shù)后處理及康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后根據(jù)患者的不同病情，給予患肢屈曲位和患肢伸直外展位兩種不同的體位，采取伸直外展體位的患者在固定患肢過(guò)程中應(yīng)注意觀察患肢的指端皮膚的顏色、溫度以及運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行抗感染治療。術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，術(shù)后3d內(nèi)指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的手指屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸以及握拳運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作各由首次運(yùn)動(dòng)5次并逐漸增加次數(shù)；術(shù)后1周內(nèi)加強(qiáng)對(duì)肌肉組織的鍛煉及復(fù)合每日進(jìn)行3次練習(xí)，每次進(jìn)行15～20次肩內(nèi)外擺動(dòng)；術(shù)后2～3周可根據(jù)患者的康復(fù)情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)募珀P(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，如旋臂聳肩；術(shù)后4～6周可增加患者的被動(dòng)活動(dòng)量。

2 結(jié)果

由手術(shù)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的術(shù)后門(mén)診隨訪，隨訪平均13個(gè)月，骨折愈合時(shí)間8～14周。按照Hardegger功能評(píng)分：優(yōu)14例，良5例，可1例，差2例，優(yōu)良率86.4%。骨折部位恢復(fù)情況比較滿意，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。腋神經(jīng)損傷者經(jīng)保守藥物治療后獲得良好恢復(fù)。

3 討論

3.1 肩胛骨的解破特點(diǎn)

肩胛骨呈不規(guī)則的三角形，內(nèi)側(cè)緣長(zhǎng)而薄，對(duì)向脊柱。外側(cè)緣肥厚，對(duì)向腋窩。上緣最短，在靠近外側(cè)角處，有一彎向前外方的指狀突起，稱喙突。后面有一橫行的骨嵴，稱肩胛岡，岡上、下的淺窩，分別稱為岡上窩和岡下窩?？勺錾咸幔乱?，外旋，內(nèi)旋，外展及內(nèi)收等6種大幅度運(yùn)動(dòng)。肩胛骨因其特殊的解剖位置，其周圍有豐富的肌肉包裹，是多塊肌肉的起始點(diǎn)和附著點(diǎn)，同時(shí)有多個(gè)血管神經(jīng)穿過(guò)，在手術(shù)中大大的增加了難度，骨折移位或手術(shù)時(shí)極易損傷。部分肩胛骨骨折可以通過(guò)保守治療和積極的功能鍛煉取得比較良好的臨床效果，臨床上肩胛岡骨折少見(jiàn)，肩胛頸及盂上1／4骨折均相對(duì)穩(wěn)定，而頸、盂下及外側(cè)緣的骨折移位嚴(yán)重，常需手術(shù)處理。保守治療常多可能遺留較大的功能障礙和外觀畸形，影響美觀，影響工作和生活質(zhì)量，甚至對(duì)病人心理產(chǎn)生不良影響。

3.2 手術(shù)入路的選擇

肩胛骨手術(shù)入路通常包括前入路、后入路、后上入路、聯(lián)合入路等，不同類型的骨折要選擇不同的適合的手術(shù)入路。后入路是顯露肩胛骨的盂窩、頸部和體部骨折的最佳手術(shù)入路，也便于達(dá)到肩胛盂的背側(cè)和肩胛骨的外側(cè)緣，適用于除單純喙突骨折、肩胛盂前緣骨折等以外的幾乎各種類型的肩胛骨骨折，尤其適用于體部骨折、頸部骨折、肩胛崗骨折以及多部位復(fù)雜骨折。肩胛骨后入路無(wú)重要血管和神經(jīng)，顯露方便，操作簡(jiǎn)單，可滿意顯露肩胛體、肩胛頸、肩胛孟骨折而行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。本組全部患者均采取后入路手術(shù)治療肩胛骨骨折，在暴露骨折面上取得較好的效果，為手術(shù)的成功鋪平了道路。

3.3 注意事項(xiàng)

①手術(shù)治療前，術(shù)者準(zhǔn)備完善術(shù)中需要的各項(xiàng)資料以及患者的骨折情況。以及患者肩周軟組織的情況，積極預(yù)防術(shù)后感染及皮掰壞死。②辨清楚岡下肌與小圓肌間隙，不要誤入小圓肌與大圓肌間隙，以免損傷腋神經(jīng)。③分層縫合、放置引流管，加壓包扎均可減少并發(fā)癥的發(fā)生。④術(shù)后一定要針對(duì)患者的具體情況制定詳細(xì)的功能指導(dǎo)計(jì)劃。

綜上所述，肩后路手術(shù)在治療肩胛骨骨折上，具有較好的效果，不僅在保留肩袖上獲得比其他手術(shù)好的效果，在患者肩關(guān)節(jié)的恢復(fù)也突顯出它特有的優(yōu)勢(shì)，預(yù)后隨訪調(diào)查中，患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)取得較好的滿意度。

[1] 楊廣智，常伶文，徐新榮.肩胛骨骨折的手術(shù)治療[J].實(shí)用骨科雜志，2007，13 (2 )：98.