劉建民 關(guān) 玲 趙鮮麗 侯紅革 楊勝利

河南省傳染病醫(yī)院 鄭州 450015

2011年，衛(wèi)生部進(jìn)行了全國(guó)第5次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查，我國(guó)的結(jié)核最新情況：全國(guó)約130萬(wàn)人發(fā)病，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位［1］。結(jié)核性腦膜炎（tuberculosis meningitis，TM）是最嚴(yán)重的肺外結(jié)核病，嚴(yán)重威脅著人類的生命健康。TM是常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，具有較高的致殘率和致死率。早診、早治能夠改善患者的預(yù)后。TM的診斷手段中，腦脊液（cerebrospinal fluid，CSF）檢查是最重要的一種實(shí)驗(yàn)室檢查，作者回顧性分析了河南省傳染病醫(yī)院358例TM患者CSF的特點(diǎn)，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 河南省傳染病醫(yī)院2005－06—2012－06收治的TM患者358例，男168例，女190例；年齡2～78歲，平均38.1歲；民族：漢族328例，回族27例，其他民族3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 我院TM的診斷參考文獻(xiàn)［2］進(jìn)行，其腦脊液的變化特點(diǎn)評(píng)估參考文獻(xiàn)［3］。診斷內(nèi)容：（1）有發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征，CSF呈非化膿性炎癥改變超過5d；（2）CSF隱球菌墨汁染色陰性，并排除其他原因?qū)е碌哪X膜炎；（3）患者合并活動(dòng)性肺結(jié)核或其他肺外結(jié)核；（4）影像學(xué)檢查可見顱底腦膜強(qiáng)化、顱內(nèi)結(jié)核瘤或腦積水?；颊叻锨?項(xiàng)或符合第1、2、4項(xiàng)，且進(jìn)行抗結(jié)核病治療有效者可得出TM臨床診斷，而對(duì)于患者實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌的慢性腦膜炎則可確診。

1.3 觀察項(xiàng)目和方法 入院當(dāng)天或未給藥之前對(duì)患者進(jìn)行腰穿，檢測(cè)顱內(nèi)壓，同時(shí)取CSF進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，其中一部分患者還進(jìn)行結(jié)核菌培養(yǎng)或涂片檢查以便與其他疾病進(jìn)行鑒別。同時(shí)回顧性分析358例TM患者的臨床資料，包括基本資料、病程、癥狀體征以及腦脊液的實(shí)驗(yàn)室檢查等。

2 結(jié)果

358例TM患者中，顱內(nèi)壓升高者226例（63.1%）；蛋白≤450mg／L者59例（16.5%），450～1 000mg／L者164例（45.8%），＞1 000～2 000mg／L者79例（22.1%），＞2 000 mg／L者56例（15.6%）；核細(xì)胞數(shù)≤8×106個(gè)／L者52例（14.5%），（8～100）×106個(gè)／L者142例（39.7%），（＞100～200）×106個(gè)／L者78例（21.8%），（＞200～400）×106個(gè)／L者54例（15.1%），＞400×106個(gè)／L者32例（8.9%）；葡萄糖≤1.25mmol／L者92例（25.7%），＞1.25～＜2.50 mmol／L 者 196 例 （54.7%），≥2.50mmol／L 者 70 例（19.6%）；氯化物≤119mmol／L 者275例（76.8%），＞119 mmol／L者83例（23.2%）。

3 討論

近年來(lái)，全世界結(jié)核病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，我國(guó)的這種趨勢(shì)更加明顯，其發(fā)病率和病死率均明顯增加［4］。結(jié)核病早期對(duì)機(jī)體損傷較輕，發(fā)現(xiàn)越早其預(yù)后也較好，因此，結(jié)核病的早診、早治對(duì)患者的預(yù)后非常重要。針對(duì)本觀察收集的TM患者而言，經(jīng)過臨床實(shí)踐得出以下指標(biāo)是具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值的指標(biāo)：（1）CSF細(xì)菌等培養(yǎng)，但是該方法對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件要求較高，且檢查周期太長(zhǎng)，因此在大多數(shù)醫(yī)院或研究單位難以順利進(jìn)行；（2）CSF涂片檢查：該方法操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用也較低，且對(duì)實(shí)驗(yàn)條件要求不高，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室均可順利進(jìn)行，但是這種方法檢出抗酸桿菌的概率較低，對(duì)TM的早期診斷幫助非常小。我院以往采用玻片離心沉淀法進(jìn)行CSF細(xì)胞收集和抗酸桿菌檢查，這種方法雖然檢查陽(yáng)性率較高，但卻具有檢查周期長(zhǎng)和費(fèi)用高等缺點(diǎn)，較難大面積開展。由于TM確診實(shí)驗(yàn)室檢查的缺陷性，目前基層醫(yī)院或疾控中心用于TM確診的方法仍然是CSF常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及器質(zhì)性變化、腦部CT檢查、結(jié)核病史或其他部位肺外結(jié)核被檢出、與結(jié)核病患者的親密接觸史、結(jié)核菌素檢查陽(yáng)性、體液結(jié)核抗體陽(yáng)性等直接檢查方法，或者采取排除性診斷方法［5］。

TM患者早期CSF檢查異常通常為蛋白含量增加，這可能與TM患者腦血管或脈絡(luò)叢通透性增加有關(guān)，而且病情越嚴(yán)重，其蛋白含量增加的程度越高，當(dāng)椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜發(fā)生粘連時(shí)其CSF內(nèi)蛋白含量可超過10 000mg／L，這種現(xiàn)象還可以輔助評(píng)估患者的預(yù)后，蛋白含量越高，預(yù)后越差［3］。本組蛋白含量＞450mg／L者可達(dá)80%以上，這可能是本組患者預(yù)后較差的原因之一。大多數(shù)TM患者CSF內(nèi)的葡萄糖含量會(huì)一定程度降低，這可能與腦膜炎發(fā)生后體內(nèi)白細(xì)胞及細(xì)菌對(duì)葡萄糖的需求增加有關(guān)，另外細(xì)菌性腦膜炎患者其細(xì)菌本身產(chǎn)生的毒素會(huì)破壞血腦屏障的膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能，從而降低血液中葡萄糖進(jìn)入CSF的量。TM患者CSF中氯化物水平也會(huì)降低，且大多可低于120mmol／L，其檢查方法更靈敏，且診斷價(jià)值比葡萄糖更大，特別是對(duì)于病程較長(zhǎng)的TM患者。本組CSF中葡萄糖含量或氯化物水平明顯降低者明顯超過半數(shù)，且降低越明顯，預(yù)后也越差。另外，TM患者CSF中有核細(xì)胞數(shù)明顯升高對(duì)其診斷也有一定價(jià)值。

綜上所述，CSF的細(xì)胞學(xué)檢查方法具有檢查方法簡(jiǎn)單、對(duì)實(shí)驗(yàn)條件要求低、費(fèi)用更低等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)臨床上TM患者的確診、預(yù)后判斷及合理用藥指導(dǎo)具有一定價(jià)值，是TM患者早診、早治手段之一，值得臨床推廣應(yīng)用。而且對(duì)于部分不典型的TM患者還可以多次檢查，具有較強(qiáng)的可重復(fù)性。

［1］盧明秀 .結(jié)核病現(xiàn)狀及防治措施［J］.中國(guó)中醫(yī)藥資訊，2012，4（4）：73.

［2］焦安國(guó) .結(jié)核病的診斷與鑒別診斷［M］.北京：中國(guó)科學(xué)技術(shù)出版社，2004：193.

［3］謝惠安 .現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：283－286.

［4］魯明，王秀德，袁振芝.25例TM治療中腦脊液細(xì)胞學(xué)的動(dòng)態(tài)觀察［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，11（6）：128－129.

［5］賈帆，楊志秀，雷進(jìn) .結(jié)核性腦膜炎28例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（2）：30－31.