于秀芹 秦 虹

2011年10月我院白內(nèi)障病房收治了1例患再生障礙性貧血20年的白內(nèi)障患者，在醫(yī)護(hù)人員的精心治療和護(hù)理下，雙眼順利施行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力提高，患者住院11天滿意出院?，F(xiàn)將護(hù)理過(guò)程報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，64歲，因雙眼晶狀體混濁，視力逐漸下降1年，門診以“雙眼老年性白內(nèi)障”收入院。既往病史：患者再生障礙性貧血20年，近5年來(lái)，當(dāng)血紅蛋白在 5～6g/L 時(shí)，需輸血 800～1 000 ml，輸血后血紅蛋白可上升至12 g/L，以后逐漸下降，大約3周后要再次輸血治療。2型糖尿病13年，血糖最高36 mmol/L，皮下注射胰島素治療；高血壓11年，最高血壓190/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），間斷口服藥物治療。入院時(shí)為輸血1 000 ml后的第2天，血壓140/70 mmHg，視力：右眼：0.1，左眼：0.08；非接觸眼壓：右眼：17.5 mmHg，左眼：17.7 mmHg。 血常規(guī)：血紅蛋白 12 g/L，白細(xì)胞 4.5×109/L，紅細(xì)胞 3.5×1012/L，血小板 100×109/L；凝血酶原時(shí)間 11.1s。 診斷：雙眼老年性白內(nèi)障；再生障礙性貧血；2型糖尿?。桓哐獕翰?。患者于2011年10月9日、13日在表麻分別下行左、右眼白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后視力：雙眼矯正視力0.6。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

剛?cè)朐簳r(shí)，患者不太愿意談及自己的既往病史，后經(jīng)我們反復(fù)溝通后得知，患者在我院就診前1個(gè)月曾先后到過(guò)兩家醫(yī)院尋求白內(nèi)障手術(shù)治療，均因再生障礙性貧血病史被拒絕，因擔(dān)心再次失去手術(shù)機(jī)會(huì)，所以不敢多講。了解到這一情況，我們首先向主管醫(yī)生做了匯報(bào)，然后將有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)和相應(yīng)的處置的方法告知患者：血紅蛋白濃度和白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低、糖尿病史，可造成機(jī)體抵抗力下降，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)；凝血酶原含量低，焦慮、緊張引起的血壓升高，容易引起術(shù)中大量出血。為了降低或規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，要保持情緒穩(wěn)定，手術(shù)前后必須控制好血糖，并將手術(shù)時(shí)間安排在輸血后立即進(jìn)行?；颊呗?tīng)到這個(gè)消息后非常高興，高興之余又開(kāi)始擔(dān)心手術(shù)效果。護(hù)理人員用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解手術(shù)前、中、后的注意事項(xiàng)，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)于術(shù)后效果，一方面告訴患者，若能認(rèn)真與醫(yī)護(hù)人員配合，安全渡過(guò)圍手術(shù)期，術(shù)后視力是有可能提高的；另一方面也向其說(shuō)明，因?yàn)榧韧虚L(zhǎng)期貧血以及高血壓、糖尿病的病史，畢竟不能與身體健康、眼底正常的患者相比。通過(guò)護(hù)患溝通，適時(shí)給予心理護(hù)理，使患者對(duì)術(shù)后效果有了比較客觀的認(rèn)識(shí)，這既可以避免因期望過(guò)高，產(chǎn)生醫(yī)患糾紛，又可以減輕患者對(duì)手術(shù)的過(guò)分擔(dān)憂，控制其情緒波動(dòng)，穩(wěn)定血壓，為手術(shù)創(chuàng)造條件。

2.2 特殊護(hù)理

2.2.1 保護(hù)性隔離：患者再生障礙性貧血20年，機(jī)體免疫功能低下，隨時(shí)有感染的可能，所以要給予患者保護(hù)性隔離，重點(diǎn)做好以下6點(diǎn)：設(shè)專用隔離室，患者住單間病室。凡是進(jìn)入患者病室的工作人員、探視人員，應(yīng)身體健康，無(wú)感冒、咳嗽、流涕等呼吸道癥狀?？刂铺揭暼藛T數(shù)量及時(shí)間。病室經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣新鮮，溫濕度適宜。定期空氣消毒，病室地面、家具用消毒液搽拭。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，進(jìn)行每項(xiàng)操作前認(rèn)真洗手。

2.2.2 生活起居護(hù)理：患者血小板100×109/L，易出血。指導(dǎo)患者活動(dòng)時(shí)注意安全，防止外傷。另外，因患者有糖尿病、高血壓，指導(dǎo)患者宜攝入營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，特別是多食用促進(jìn)血液生成的食品，多吃新鮮蔬菜，忌辛辣刺激性食物，控制碳水化合物攝入量，控制食鹽攝入量，保持大便通暢，控制血糖、穩(wěn)定血壓。當(dāng)時(shí)正值秋冬交替季節(jié)，氣溫變化快，告知要注意增減衣被，預(yù)防感冒。

2.3 眼部術(shù)前檢查

協(xié)助患者完成視力、光定位、色覺(jué)、眼壓、眼底、眼B超及人工晶狀體度數(shù)測(cè)量的檢查，為醫(yī)生診治提供依據(jù)。

2.4 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前3天抗生素眼液滴眼，每日3～4次，術(shù)前1天沖洗淚道及結(jié)膜囊。術(shù)前晚口服苯巴比妥0.06 g，術(shù)前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g。術(shù)前1 h用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，每15 min 1次，共3次，使瞳孔在手術(shù)過(guò)程中保持充分散大，便于手術(shù)操作。

3 術(shù)后觀察與護(hù)理

3.1 全身情況的觀察

注意患者精神狀態(tài)，經(jīng)常檢查血壓、血糖，復(fù)查血常規(guī)及凝血時(shí)間，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，妥善處理。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，生活規(guī)律，掌握飲食宜忌，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。告知患者術(shù)后宜臥床靜養(yǎng)，避免過(guò)度彎腰及低頭活動(dòng)，防止眼部受外力碰撞致傷口裂開(kāi)，導(dǎo)致術(shù)眼出血。指導(dǎo)患者隨溫度變化增減衣被，預(yù)防感冒，避免咳嗽、打噴嚏引起出血，影響手術(shù)效果。

3.2 眼部護(hù)理

患者術(shù)日眼部包扎1天，指導(dǎo)患者要保持敷料在位、清潔干燥，避免揉擦術(shù)眼。次日打開(kāi)敷料，予復(fù)方妥布霉素滴眼液點(diǎn)眼，每日4～5次。2周內(nèi)不可淋浴，避免污水進(jìn)入眼內(nèi)。注意觀察患者有無(wú)眼痛、頭痛、惡心等癥狀，觀察視力變化及眼部分泌物情況。

3.3 用藥護(hù)理

再生障礙性貧血患者，要避免使用抑制造血功能的藥物，如氯霉素滴眼液。我們主要使用復(fù)方妥布霉素滴眼液預(yù)防術(shù)后感染。護(hù)理上重點(diǎn)教會(huì)患者或家屬正確使用，并注意觀察有無(wú)妥布霉素的不良反應(yīng)：聽(tīng)覺(jué)及腎臟的毒性反應(yīng)；有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛、皮疹；畏光、流淚等眼部刺激癥狀〔1〕。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，每次滴入結(jié)膜內(nèi)1滴，指導(dǎo)患者輕輕閉目休息，防止因眼藥水外流重復(fù)滴入，以最少的藥量換取最大的藥效?；颊邿o(wú)術(shù)眼感染，無(wú)藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3.4 安全護(hù)理

患者由于長(zhǎng)期貧血乏力，行動(dòng)遲緩，住院期間特別注意強(qiáng)化安全意識(shí)，慎防患者跌倒、墜床，晚間加床擋保護(hù)。

3.5 出院指導(dǎo)

3.5.1 使用眼藥注意事項(xiàng)：患者出院后，需要繼續(xù)點(diǎn)眼藥治療1個(gè)月。因此，要指導(dǎo)患者掌握正確點(diǎn)眼藥的方法：點(diǎn)眼藥前應(yīng)洗凈雙手；點(diǎn)藥時(shí)瓶口不可觸及睫毛、眼瞼，防止藥液被污染。眼藥要存放在環(huán)境清潔、陰涼避光之處，不要與其它藥物混放。

3.5.2 促進(jìn)康復(fù)的指導(dǎo)：保持居室空氣清新，通風(fēng)換氣時(shí)，避開(kāi)風(fēng)口，防止感冒；不去公共場(chǎng)所和人群聚集的地方；保證充足睡眠，不要長(zhǎng)時(shí)間讀書、看報(bào)、看電視，防止術(shù)眼疲勞，影響視力恢復(fù)；保持心情舒暢，按時(shí)用藥，控制血糖，穩(wěn)定血壓；及時(shí)輸血，保持血紅蛋白在正常范圍內(nèi)。指導(dǎo)患者定期回院復(fù)查，出現(xiàn)眼部不適癥狀，隨時(shí)回院檢查。

4 討論

一般說(shuō)來(lái)，再生障礙性貧血患者，中性粒細(xì)胞減少易發(fā)生細(xì)菌感染，血小板均減少可引起粘膜和皮膚出血〔2〕。 但是本例患者每 3周輸血 800～1 000 ml，血紅蛋白維持在5～12 g/L，我們根據(jù)這一規(guī)律將手術(shù)時(shí)間選擇在輸血后立即進(jìn)行。這樣有利于患者手術(shù)切口在血紅蛋白較正常的時(shí)間段得到修復(fù)，也有利于減少感染、出血和切口延期愈合等風(fēng)險(xiǎn)。白內(nèi)障圍手術(shù)期的一系列護(hù)理措施的實(shí)施，對(duì)保障該再生障礙性貧血患者白內(nèi)障手術(shù)的成功，具有重要作用。術(shù)后0.6的矯正視力，對(duì)于一般老年性白內(nèi)障患者而言，易出現(xiàn)患者和家屬的不滿意。但是，對(duì)于這名再生障礙性貧血長(zhǎng)達(dá)20年，伴有2型糖尿病13年，高血壓病11年的患者來(lái)說(shuō)，視力從右眼0.1，左眼0.08提高到雙眼0.6，是一種非常滿意的結(jié)果?；颊吒吲d地說(shuō)：“是眼科醫(yī)院的醫(yī)生、護(hù)士為我找回了光明，讓我找到了繼續(xù)生存下去的信心”。再生障礙性貧血20年患者雙眼白內(nèi)障手術(shù)的成功，為眼科業(yè)務(wù)的拓展開(kāi)辟了新的增長(zhǎng)點(diǎn)，也為此類患者恢復(fù)自我生活能力、提高生活質(zhì)量提供了可能。

[1] 陳祖基.眼科臨床藥理學(xué)[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2002：93.

[2] 王炳德.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷與治療[M].39版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：563.