鄧元央 黃海能 黃華東 符黃德 羅起勝 李傳玉

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 百色 533000

急性后顱窩硬膜外血腫在外傷性顱內(nèi)血腫中所占的比例較低，而后顱窩騎跨型硬膜外血腫是后顱窩硬膜外血腫的特殊類型，病情隱匿兇險(xiǎn)，若不及時(shí)處理，則預(yù)后極差［1］。我科2006－01－2010－06采用跨竇骨瓣開顱血腫清除手術(shù)治療后顱窩騎跨型硬膜外血腫37例，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男28例，女9例；年齡17～69歲，平均36.5歲。受傷原因：交通事故傷20例，墜落傷9例，打擊傷8例。

1.2臨床表現(xiàn)入院時(shí)昏睡3例，嗜睡15例，清醒19例，并不同程度頭痛、嘔吐。GCS評(píng)分8～12分15例，13～15分22例。入院后意識(shí)障礙進(jìn)行性加重9例，血壓增高及脈搏減慢6例，出現(xiàn)病理征陽(yáng)性5例。

1.3頭部CT檢查資料入院時(shí)均行CT檢查，檢查示跨竇顱骨骨折25例，合并腦挫裂傷7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。首次檢查發(fā)現(xiàn)血腫29例，遲發(fā)性血腫8例。多田式公式計(jì)算硬膜外血腫10～42mL。

1.4治療方法依據(jù)血腫特點(diǎn)采用枕后馬蹄型切口、枕下倒鉤形切口、幕上、下S型切口等［2］，行跨竇骨瓣開顱，清除血腫后，懸吊硬腦膜，還納骨瓣，固定顱骨，分層嚴(yán)密關(guān)閉切口。

2 結(jié)果

37例患者均行跨竇骨瓣開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，無1例死亡。

3 討論

3.1特點(diǎn)騎跨靜脈竇的硬膜外血腫為外傷性顱內(nèi)血腫的一種特殊類型，發(fā)生率低，早期臨床表現(xiàn)不典型，多以亞急性臨床癥狀為主要表現(xiàn)，均有不同程度頭痛、嘔吐。出血來源主要為顱骨板障出血、導(dǎo)引靜脈損傷，少數(shù)來源靜脈竇損傷。由于靜脈出血壓力低，血腫發(fā)生相對(duì)緩慢，引起急性顱內(nèi)壓增高及腦疝較少見，而亞急性多見。因橫竇受壓，靜脈回流障礙，顱內(nèi)高壓癥狀的表現(xiàn)明顯并發(fā)展迅速，可突然出現(xiàn)枕骨大孔疝而致命［3］，文獻(xiàn)報(bào)道病死率為4.7%，死亡因素主要為延誤診斷和治療［4］。其原因與早期臨床癥狀不典型，血腫發(fā)生相對(duì)緩慢有關(guān)。

3.2診斷后顱窩騎跨型硬膜外血腫特點(diǎn)多以亞急性表現(xiàn)多見，單純血腫，除傷后即有短暫昏迷外，常以進(jìn)行性頭痛、嘔吐為主要表現(xiàn)，部分可有中間清醒期，神經(jīng)系統(tǒng)很少有其他陽(yáng)性體征。應(yīng)用頭顱CT掃描前，本病早期缺乏典型的臨床表現(xiàn)，定位體征出現(xiàn)較晚，故早期診斷困難；而且易被幕上病變的臨床表現(xiàn)所掩蓋，易誤診或漏診，往往因未能及時(shí)手術(shù)而導(dǎo)致死亡。CT的臨床應(yīng)用有效解決了后顱窩硬膜外血腫的診斷難題，而且CT發(fā)現(xiàn)應(yīng)作為是否手術(shù)的首要指標(biāo)［5］。如首次行CT檢查未發(fā)現(xiàn)跨靜脈竇硬膜外血腫，意識(shí)障礙時(shí)間較長(zhǎng)，則往往容易被忽略，延誤診治或漏診。本組8例首次行CT檢查未發(fā)現(xiàn)血腫。部分為CT漏掃頭顱頂層和（或）頂枕骨偽影影響，傷后早期血腫量少，CT不易發(fā)現(xiàn)而漏診。后顱窩騎跨型硬膜外血腫受傷機(jī)制為枕部直接暴力引起，以減速傷多見［6］，多伴跨竇骨折或骨折線向靜脈竇延伸。因此，對(duì)有外傷史、枕部受傷早期頭顱CT掃描、及時(shí)頭顱CT復(fù)查是診斷騎靜脈竇型硬膜外血腫的關(guān)鍵，特別是首次發(fā)現(xiàn)跨竇顱骨骨折、兒童人字縫分離，應(yīng)高度警惕本病可能，并及時(shí)復(fù)查CT。本組8例6h復(fù)查頭顱CT才發(fā)現(xiàn)血腫，5例24h內(nèi)復(fù)查示血腫增大。

3.3治療文獻(xiàn)報(bào)道騎跨靜脈竇硬膜外血腫一旦確診應(yīng)手術(shù)治療［7］。對(duì)血腫量不大，無明顯顱內(nèi)血壓增高癥狀及腦受壓體征時(shí)，可在密切觀察下行保守治療。對(duì)于后顱窩騎跨型硬膜外血腫，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以下情況需要緊急手術(shù)治療：（1）幕下血腫量超過10mL；（2）橫竇處血腫厚度超過10～15 mm；（3）腦受壓移位明顯，特別是后顱窩腦池消失。本組病人均達(dá)到上述情況之一。馬越捷等［8］認(rèn)為早期診斷、嚴(yán)密觀察、及時(shí)手術(shù)對(duì)搶救患者生命、改善預(yù)后具有非常重要的意義。

3.4手術(shù)入路后顱窩騎跨型硬膜外血腫手術(shù)入路有多種，如竇處保留骨橋、竇兩旁開窗或骨瓣開顱血腫清除手術(shù)、跨竇骨瓣開顱手術(shù)清除血腫等，基于大部分患者靜脈竇已從竇溝剝離，本組全部采用跨竇骨瓣開顱手術(shù)清除血腫。該術(shù)式可充分暴露靜脈竇，便于直視下止血及靜脈竇損傷修復(fù)，可避免橫竇由于過分填塞及受壓，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，能同時(shí)對(duì)顱內(nèi)損傷血腫進(jìn)行處理，避免術(shù)后骨缺損等。術(shù)后在竇兩旁相應(yīng)位置懸吊硬腦膜于骨瓣相應(yīng)位置，效果良好。本組采用該術(shù)式的病人，術(shù)后恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)病例，無術(shù)后顱內(nèi)壓增高頭痛病例。因此我們認(rèn)為跨竇骨瓣開顱是安全有效的方法，術(shù)前應(yīng)注意備好充足血源，依據(jù)CT精確對(duì)切口及骨瓣定位，懸吊硬腦膜縫線的位置與骨孔對(duì)位，過靜脈竇的骨質(zhì)最好用咬骨鉗，以免損傷靜脈竇。

綜上所述，只要了解后顱窩騎跨型硬膜外血腫的病情特點(diǎn)，早期及時(shí)復(fù)查頭顱CT，早期診斷，一旦確診，及時(shí)采用跨竇骨瓣開顱手術(shù)清除血腫，可獲得滿意療效。

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