劉國華 秦國榮

安徽省臨泉縣人民醫(yī)院急診科，安徽臨泉 236400

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）是臨床常見急診之一，中間綜合征（IMS）是AOPP所引起的呼吸衰竭類型，常發(fā)生在膽堿能危象之后，IMS是AOPP主要致死原因?，F(xiàn)將該院2010年1月1日—12月31日期間收治的38例IMS患者臨床特征及救治報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的AOPP209例，其中出現(xiàn)IMS38例，38例IMS的診斷均符合王吉耀等著的《內(nèi)科學(xué)》的IMS診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男22例，女 16例；年齡 14～70歲，平均年齡 40歲；農(nóng)藥種類：（3911）21例、DDV7例、辛硫磷4例、樂果3例、氧化樂果2例、混合性有機(jī)磷農(nóng)藥1例等；均為口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，服藥量約50～500mL，平均200mL;服毒后至入院時(shí)間：0.5～52h。發(fā)生中間綜合征時(shí)間為中毒后1～5d。

1.2 臨床表現(xiàn)

38例IMS患者中均有屈頸抬頭困難、四肢無力、眼瞼下垂、睜眼困難、聲嘶、吞咽困難、胸悶、呼吸困難、呼吸淺弱、呼吸加快、呼吸音減弱。膽堿酯酶活力（CHE）明顯下降。

1.3 治療方法

①對所有初診患者均給予常規(guī)徹底洗胃 （清水或2%蘇打液），對院外已經(jīng)洗胃中毒時(shí)間不超過24h的，也予再次洗胃，并保留胃管3～5d，24h內(nèi)每2～4h間隔洗胃1次，后接負(fù)壓吸引器，以吸出胃中殘留毒物。對入院時(shí)有呼吸急促，呼吸衰竭的患者搶救略平穩(wěn)后再予洗胃。洗胃后，予剪掉污染衣物，清洗污染皮膚。②洗胃的同時(shí)建立靜脈通道，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，先予阿托品5～10mg，氯解磷定1～2g應(yīng)用，再予肌注鹽酸戊乙奎醚（長托寧）2～4mg，并予地塞米松，以減輕肺水腫。15～30h后視情況再重復(fù)應(yīng)用阿托品，氯解磷定。并予長托寧1～2mg肌注，每4～6h1次，盡早達(dá)到阿托品化，后減量，遵循“在使用中觀察，在觀察中使用”的原則。氯解磷定予0.5～0.75g/h靜脈泵入，在24～48h膽堿酯酶老化前視病情足量使用?？赏瑫r(shí)應(yīng)用東莨菪堿，0.3～0.6mg/6-8h皮下注射。③納絡(luò)酮的應(yīng)用：0.4～0.8mg/q2h，靜推，視病情可減量，提倡早用，不要等到出現(xiàn)呼吸衰竭了再用。④血液灌流：38例中灌流25例，2次17例，1次8例；13例因經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等原因未灌流。⑤機(jī)械通氣：38例IMS患者均發(fā)生呼吸機(jī)麻痹，33例予以氣管插管，33例中7例氣管切開，均予以呼吸機(jī)通氣治療，全部病例均經(jīng)口氣管插管，插管成功后給予機(jī)械通氣。7例氣管插管超過72h，考慮短期不能拔管改行氣管切開。呼吸機(jī)通氣模式選用A/C,SIMV或PSV，撤機(jī)時(shí)選SIMV。通氣參數(shù)，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率 8～16次/min，吸-呼氣時(shí)間比 1∶1.5～1∶2.0。機(jī)械通氣 4～11d。⑥其他：應(yīng)用奧美拉唑保護(hù)胃粘膜；還原型谷胱甘肽，甘利欣護(hù)肝；20%甘露醇，速尿，甘油果糖脫水防止腦水腫；果糖二磷酸鈉，極化液營養(yǎng)心??；應(yīng)用葡萄糖，胰島素控制血糖，保持血糖在8.3mmol/L(150mg/dL)左右，并監(jiān)測血糖；合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防及治療感染；輸注血漿及白蛋白；活血化淤中藥丹參，黃芪等的應(yīng)用；管理好呼吸道，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和正確處理呼吸機(jī)的報(bào)警和故障，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。重視神志清楚患者的溝通和心理治療。

2 結(jié)果

IMS經(jīng)治療最短3d恢復(fù)，最長28d恢復(fù)，大部分在10～15d恢復(fù)，IMS癥狀的出現(xiàn)早晚與恢復(fù)的時(shí)間長短不成正比。治愈29例，放棄5例（原因：經(jīng)濟(jì)拮據(jù)和對后期治療效果無信心），死亡4例。

3 討論

IMS是AOPP所引起的，發(fā)生在急性膽堿能危象消失后和遲發(fā)性神經(jīng)病變之間的一組以肌無力為突出表現(xiàn)的綜合征，是AOPP最常見的危重癥[1]。IMS多發(fā)生在中毒后1～4d，該院38例發(fā)生時(shí)間短的20h，長的5d，平均3d。目前關(guān)于IMS的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為是膽堿酯酶活性被抑制后，蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用與突觸后膜上的N2受體，使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭處傳遞障礙，而出現(xiàn)骨骼肌麻痹[1]。筆者通過38例AOPP并發(fā)IMS病人的治療觀察體會總結(jié)如下。

3.1 早期使用呼吸機(jī)是治療本病的關(guān)鍵

①無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣：如果患者有鼻翼扇動等呼吸費(fèi)力，甚至三凹征，胸腹矛盾運(yùn)動等呼吸肌疲勞現(xiàn)象，血?dú)夥治鎏崾?型呼吸衰竭，在神志出現(xiàn)改變之前就應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣。多采用S/T（自主/控制呼吸模式），CPAP（持續(xù)氣道正壓呼吸），多用于呼吸肌力尚可，病情較穩(wěn)定的患者，有腹脹，呼吸微弱，意識不清，煩躁，及面部有農(nóng)藥腐蝕破損的患者均為禁忌[3]。該院38例中只有12例應(yīng)用無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣，經(jīng)治療其中5例恢復(fù)，因病情需要行有創(chuàng)機(jī)械通氣的7例。②有創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)病人呼吸減慢至10次/min以下或增快至40次/min以上，有呼吸費(fèi)力，胸悶，口唇紫紺雙肺呼吸音低下，意識改變，煩躁等，及判斷病人病情會進(jìn)一步發(fā)展和無創(chuàng)通氣失敗的，應(yīng)立即行氣管插管（超過4～7d氣道分泌物多需行氣管切開），呼吸機(jī)輔助呼吸，機(jī)械通氣模式先采用控制模式，多采用A/C模式（輔助-控制模式），待患者病情穩(wěn)定，呼吸衰竭得到改善后，再采用SIMV（同步間歇指令通氣模式），并逐步調(diào)低FiO2和呼吸頻率，通過血?dú)夥治?，血氧飽和度和病人病情調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)，必要時(shí)應(yīng)用地西泮鎮(zhèn)靜，待病人自主呼吸基本恢復(fù)，肌力恢復(fù)，呼吸道分泌物少，無持續(xù)的發(fā)熱，血?dú)夥治稣?，無電解質(zhì)紊亂，血氧飽和度在95%以上，生命體征平穩(wěn)再撤機(jī)。準(zhǔn)備脫機(jī)前保證患者睡眠良好，營養(yǎng)情況好，并與神志清楚患者及家屬溝通，取得理解和配合。該院均采用3min自主呼吸試驗(yàn)（SBT）達(dá)標(biāo)，再繼續(xù)自主呼吸30～120min，如患者能夠耐受可以確定脫機(jī)成功[3]。

3.2 合理使用阿托品和復(fù)能劑是治療本病的根本措施

抗膽堿藥能阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的M受體作用，緩解M樣癥狀，興奮呼吸中樞[1]。故恰當(dāng)使用阿托品、長托寧、東莨宕堿，盡早達(dá)到阿托品化，可顯著降低病死率，促使呼吸機(jī)恢復(fù)；膽堿酯酶復(fù)能劑對AOPP引起的肌束震顫，肌無力，肌麻痹起著對抗作用[3]。該科對重度AOPP均采用氯解磷定靜脈泵入，使藥物在血漿中始終保持藥峰濃度。

3.3 納絡(luò)酮的應(yīng)用

近來研究表明，有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶結(jié)合，使膽堿酯酶失去活性，乙酰膽堿大量蓄積，是機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)垂體前葉釋放β-內(nèi)啡肽所致[4-5]。因此在機(jī)械通氣，解毒藥應(yīng)用等治療的基礎(chǔ)上加用了納絡(luò)酮（嗎啡樣物質(zhì)的特異性拮抗劑），能有效拮抗β-內(nèi)啡肽，協(xié)助接除呼吸肌麻痹所致的周圍性呼吸衰竭，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間及住院時(shí)間，促進(jìn)腦復(fù)蘇，降低病死率。

中間綜合征在急性有機(jī)磷中毒中并不少見，病死率高。因此，臨床工作者應(yīng)高度重視，只有早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及時(shí)建立人工氣道機(jī)械通氣是救治本病的關(guān)鍵，通過正確的治療才能提高治療率，降低死亡率。

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