王基文

湖南航天醫(yī)院骨科，湖南長沙 410205

手部肌腱損傷中切割傷占較大比例，且多為開放性，通常合并骨關(guān)節(jié)損傷或神經(jīng)血管傷，也可能發(fā)生閉合性撕裂傷，相應(yīng)的關(guān)節(jié)在肌腱斷裂后失去活動能力[1]。手部肌腱損傷后不僅需要及時手術(shù)治療,而且術(shù)后要進行正確的功能康復(fù)訓(xùn)練。該院自2009年12月— 2011年6月對80例（102指）手屈肌腱損傷患者進行了綜合治療，術(shù)后隨訪取得了滿意的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共80例（102指），其中男患者45例,女患者35例,最小年齡是13歲,最大年齡是56歲,平均年齡(24.78±5.36)歲。左手 44例,右手 36例。手指肌腱損傷在I區(qū) 5例，損傷在Ⅱ區(qū)18例，損傷在Ⅲ區(qū)22例，損傷在Ⅳ 區(qū)14例，損傷在V區(qū)21例。其中拇指24指,食指 19指,中指 22指,環(huán)指26指,小指 11指。受傷原因:切割傷 44例,擠壓傷18例,爆炸傷6例，碾軋傷12例。手術(shù)距受傷時間 1～10 h，平均2.95 h。

1.2 治療方法

對患者行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉后徹底清創(chuàng)。在放大鏡或手術(shù)顯微鏡下進行肌腱縫合手術(shù)，肌腱縫合采用 Kessler縫合材料無損傷肌腱縫合線縫合，縫合口周邊再使用縫合線進行間斷或連續(xù)內(nèi)翻縫合。根據(jù)損傷程度和部位不同,選擇不同外固定方法,術(shù)后實施心理護理、功能鍛煉等綜合康復(fù)護理。

1.3 療效評定

依據(jù)中華醫(yī)學會手外科學會手外科功能評定標準[2],按患指主動活動范圍 TAM(total active movement)系統(tǒng)評價評估手功能。優(yōu)：屈伸活動正常；良：功能大于健指的 75%；可：功能為健指的50%～75%；差：功能為健指的 50%以下。

2 結(jié)果

本組80例（102指）患者均獲隨訪，隨訪時間為3～12個月，平均6.34個月。經(jīng)TAM 手功能評定標準評價，優(yōu)58例（72.5%），良 11例（13.75%），可 10例（12.50%），差 1例（1.25%），優(yōu)良率為86.25%。

3 討論

無創(chuàng)技術(shù)操作是手部外科手術(shù)非常重視的。放大鏡或手術(shù)顯微鏡的使用使無創(chuàng)技術(shù)程度加深,手術(shù)效果顯著提高。受傷環(huán)境的不同導(dǎo)致手外傷的性質(zhì)、部位和程度不同，相應(yīng)的損傷修復(fù)方法和療效也不同。顯微外科技術(shù)的應(yīng)用以及不斷發(fā)展使手功能得到最大限度地保留了，使手部開放性損傷的修復(fù)有進一步提高。

3.1 顯微微創(chuàng)手術(shù)

我們對80例（102指）肌腱損傷患者進行了及時的修復(fù)手術(shù)，手術(shù)操作借助了放大鏡或手術(shù)顯微鏡 我們的體會是放大倍數(shù)在4～6倍效果較好，一方面方便手術(shù)操作時避開一些精細結(jié)構(gòu)（如肌腱結(jié)構(gòu)、腱系膜、腱紐、腱表面的微血管等），另一方面能夠清楚地對正常組織和病變組織進行識別，從而對健康組織進行保護，徹底去除病變組織，對肌外膜和肌腱進行精確地縫合。肌腱縫合線避免用粗絲線，應(yīng)采用反應(yīng)小、抗張強度大的材料[3]。該院使用的是3-0～5～0的尼龍線，有利于術(shù)后早期功能鍛煉避免被拉裂或拉斷。肌腱修復(fù)后不能貼于骨面肌腱表面或置于瘢痕組織，而應(yīng)該置于健康組織中，有良好的皮膚覆蓋。肌腱修復(fù)后應(yīng)石膏托固定2～3 d，之后運用矯形器將手及手腕放于適當位置，手腕關(guān)節(jié)呈30°屈曲，掌指關(guān)節(jié)呈70°屈曲，利用橡皮筋牽引指甲或各指末節(jié)，使指間關(guān)節(jié)自然伸展。

3.2 心理護理

患者肌腱斷裂后經(jīng)手術(shù)得到修復(fù),但術(shù)后顧慮較大,有的患者對吻合的肌腱和傷口過度保護，懼怕輕微的活動都會使肌腱會再受損。有的患者則對疼痛特別敏感,不愿接受醫(yī)生和護士提出的早期康復(fù)鍛煉[4]。針對以上問題,醫(yī)護人員應(yīng)及時做好患者及家屬的思想工作,用通俗易懂的話語解釋說明康復(fù)鍛煉的目的、方式和意義，大力宣傳傷后早期鍛煉對盡早恢復(fù)的重要性,使患者從真正領(lǐng)悟并接受醫(yī)護人員的康復(fù)治療建議,主動配合完成康復(fù)治療。

3.3 功能康復(fù)鍛煉

3.31 早期功能煅煉 對吻合端保護需要術(shù)后制動 3周,結(jié)果導(dǎo)致發(fā)生肌腱粘連。近年來多數(shù)研究證明,肌腱修復(fù)術(shù)后進行早期功能鍛煉可以激發(fā)肌腱內(nèi)源性愈合。通過運動可促進滑膜組織和腱鞘分泌滑液,使肌腱愈合處獲得足夠營養(yǎng),加速細胞分裂增殖，促進腱外膜細胞在應(yīng)力作用的刺激下增生，促進膠原纖維（腱細胞分泌）排列條理。肌腱移動 3～5 mm即可達到預(yù)防粘連的目的[5]。所以,術(shù)后功能鍛煉非常重要,要在麻醉剛要失效,疼痛反應(yīng)尚不明顯但手指運動恢復(fù)時進行訓(xùn)練,此時有助于傳授患者正確的訓(xùn)練方法,也可提高患者對功能訓(xùn)練的信心。早期功能鍛煉主要采取輕柔被動屈曲指關(guān)節(jié),輕輕主動屈曲、伸指運動,早晚各一次，每次 10遍。為防止發(fā)生肌腱縫合口開裂，不做被動伸展。早期主動屈指運動存在一定的風險,患者的早期功能鍛煉應(yīng)在醫(yī)護人員監(jiān)督下進行。

3.3.2 中期功能鍛煉 術(shù)后3～4周時，肌腱縫合口已經(jīng)初步愈合，在早期功能鍛煉的基礎(chǔ)上保護性功能鍛煉，增加關(guān)節(jié)被動活動的力度。具體做法是：撤掉橡皮筋,保證掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)全部處于可動狀態(tài)。醫(yī)護人員指導(dǎo)患者被動屈曲掌指和指間關(guān)節(jié),做無阻力主動屈指運動，同時腕關(guān)節(jié)保持屈曲位（70°）。掌指關(guān)節(jié)屈曲位時被動伸展指間關(guān)節(jié)；指間關(guān)節(jié)屈曲時被動伸展掌指關(guān)節(jié),但切忌用力過大，一定要掌握好用力分寸。功能鍛練要做到的目標是掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)被動屈曲時沒有顯著疼痛。術(shù)后5～6周時,肌腱較牢固地愈合,具備一定的抗張能力,此時可去除矯形器，逐漸加活動力度和范圍，協(xié)助病人被動伸展掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié),但手法一定要輕柔,力度可以逐漸加大。3.3.3后期功能鍛煉 術(shù)后12個周以后，組織反應(yīng)基本消失,為盡早恢復(fù)日常生活能力練,可以進一步加大關(guān)節(jié)活動力度，進行一些較復(fù)雜的訓(xùn)練（如洗毛巾、修家用電器、擦玻璃等）。適當?shù)母梢恍┘覄?wù)活能幫助患者恢復(fù)力量。

通過上述的綜合治療方法，按照TAM手功能評定標準優(yōu)良率為86.25%，與孫適[6]報道的結(jié)果類似。因此，在顯微微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上實施心理護理、功能鍛煉等綜合康復(fù)護理有助于手功能恢復(fù)，獲得滿意的臨床療效，值得推廣。

[1]郭寶豐,李軍,劉浩宇.掌長肌腱腱周組織和屈肌腱腱鞘組織學的比較[J].解剖學雜志,2007,30(2):237-238.

[2]王樹寰.手外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:434-466.

[3]郭忠?guī)r.手屈肌腱修復(fù)術(shù)后的綜合性功能康復(fù)護理[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2009,29(12):908-909.

[4]李文松.手屈肌腱修復(fù)術(shù)后就開始被動屈伸鍛煉 52例治療體會[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(27):226-227.

[5]Healy C,Mulhall KJ,Bouchier Hayes DJ,et al.Practice patterns in flexor tendon repair.Ir JMed Sci,2007,176(1):41-44.

[6]孫適.手屈肌腱損傷60例分析[J].齊齊哈爾市醫(yī)科大學學報,2008,29(11):1316-1317.