朱草原

河南省周口市中心醫(yī)院胸心外科，河南周口 466000

外科手術(shù)是治療心臟病的一種有效手段，對(duì)于患者的病情恢復(fù)有重要的意義，但是由于各種原因，一次手術(shù)問(wèn)題沒(méi)有完全解決，隨著心臟外科的深入研究以及技術(shù)的進(jìn)步，二次手術(shù)甚至多次手術(shù)的病人數(shù)量有逐年增加的趨勢(shì)。 由此，實(shí)行再次手術(shù)的一些指征，以及合適的時(shí)機(jī)和方法成為了心臟外科探討的熱點(diǎn)，也成為了手術(shù)中的難點(diǎn)所在，所以怎樣降低再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)成為了提高再次心臟手術(shù)成功率的一個(gè)重要保證。 根據(jù)臨床42 例再次實(shí)施心臟外科手術(shù)病例進(jìn)行探析如下。

1 一般與方法

1.1 臨床資料

本組選取臨床病人42 例，是同期手術(shù)的比例約為8.0%，其中男性患者19 例，女性患者23 例。 體重為10～80 kg，年齡在3～65 歲之間，此次手術(shù)離上次手術(shù)時(shí)間間隔為1年～20年，心功能患者Ⅳ級(jí)10 例，Ⅲ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)11 例。 有38 例患者行第2 次手術(shù)，3 例患者行第3 次手術(shù)，1 例患者行第5 次手術(shù)。 這些患者中有28 例是因?yàn)橄忍煨孕呐K病術(shù)后行再次手術(shù)，7 例患者是因?yàn)榘昴ば孕呐K病行再次手術(shù)，7 例患者為冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后行再次手術(shù)。 另外有4 例患者在我院行第一次心臟次手術(shù)，其中有2 例患者室缺修補(bǔ)和1 例為糾正術(shù)后患者，都有不同程度的殘余漏，對(duì)且行室缺殘余漏直接修補(bǔ)術(shù)，其余的病人首次手術(shù)在其它醫(yī)院完成。

1.2 方法

1.2.1 選擇進(jìn)胸位置 大部分進(jìn)行再次心臟手術(shù)的病人，均經(jīng)第1 次手術(shù)路徑，拆除原縫線，在上次手術(shù)切口上進(jìn)行，從前正中切口打開(kāi)再進(jìn)入胸部。 大部分的患者是由前正中做切口進(jìn)胸，有2例患者根據(jù)其自身的情況從右側(cè)切口實(shí)施手術(shù)，有1 例患者是實(shí)施了主動(dòng)脈瓣以及二尖瓣替換術(shù)(BVR)手術(shù)后左房血栓清除術(shù)，1 例患者是矯正性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，對(duì)于Rastelli 手術(shù)后三尖瓣關(guān)閉不全(TR)的患者行三尖瓣替換術(shù)(TVR)。

1.2.2 室缺修補(bǔ)術(shù)后殘余漏一旦發(fā)生，是否需馬上再次手術(shù)，應(yīng)慎

重考慮 在經(jīng)過(guò)室缺修補(bǔ)術(shù)后的殘余漏，雖然仍有分流存在，但是因?yàn)閺淖笙蛴业姆至髁颗c手術(shù)之前相比有明顯的減少，所以患者室缺的癥狀在一定的時(shí)期內(nèi)會(huì)減輕。 所以，對(duì)于此類的患者可以每隔3～6 個(gè)月做1 次心臟的彩超檢查，對(duì)漏口的大小，分流量多少以及各心腔的大小進(jìn)行詳細(xì)的觀察，對(duì)肺動(dòng)脈壓的變化觀察后詳細(xì)記錄，評(píng)價(jià)患者的心功能，如果檢查發(fā)現(xiàn)有加重的趨勢(shì)，要及時(shí)的進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)治療。

1.2.3 股動(dòng)靜脈插管 再次心臟手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率較第一次手術(shù)高，要保證嚴(yán)格的無(wú)菌環(huán)境，減少感染。 手術(shù)中患者全身麻醉，進(jìn)行體外循環(huán)心臟完全停止跳動(dòng)。 一般的皮膚消毒是在患者的右側(cè)股動(dòng)脈區(qū)進(jìn)行，并鋪好無(wú)菌巾備用。 對(duì)于所有的患者都用搖擺鋸劈開(kāi)胸骨，電凝游離出胸骨之后顯露出大血管以及心臟的表面組織。有3 例患者有右心房室明顯擴(kuò)大的現(xiàn)象，在對(duì)這3 例患者進(jìn)行劈胸骨前，要游離出其右側(cè)的股動(dòng)脈以及股靜脈，之后在套阻斷帶。對(duì)于2 例右心房有嚴(yán)重?cái)U(kuò)大的患者，可以在其右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行直接插管后劈胸骨。 這2 例患者通過(guò)右側(cè)切口完成的心臟手術(shù)，在右側(cè)股動(dòng)脈插管，另外1 例患者還要同時(shí)在股靜脈插管。

1.2.4 手術(shù)中保護(hù)心肺 在進(jìn)行胸骨后間隙分離時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，快速鋸開(kāi)胸骨，并在直視的狀態(tài)下進(jìn)行止血?；颊唛_(kāi)胸后，游離出其主動(dòng)脈，并且仔細(xì)的從其主動(dòng)脈的根部灌注心肌保護(hù)液，由于那些心臟行再次手術(shù)的患者，因?yàn)槠湫姆蔚膿p傷程度較大，所以在進(jìn)行手術(shù)之前對(duì)其心肺的保護(hù)非常重要，手術(shù)中一般使用銳性分離，這樣可以最大程度的減少對(duì)心臟的擠壓以及牽拉，又可以縮短心臟的停跳時(shí)間，減少手術(shù)耗時(shí)，在手術(shù)完成后呼吸機(jī)的使用時(shí)間也可以有相應(yīng)的延長(zhǎng)，也可以根據(jù)患者的具體情況使用多巴胺。 一般來(lái)說(shuō)后期心臟行再次手術(shù)很困難，這主要是因?yàn)槭中g(shù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，而且手術(shù)過(guò)程中出血較多，在開(kāi)刀進(jìn)胸的時(shí)候可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷性的大出血。 有些情況下心臟手術(shù)后會(huì)有引流液過(guò)多的現(xiàn)象出現(xiàn)，這主要是因?yàn)槭中g(shù)后早期創(chuàng)面會(huì)有廣泛的滲血，分析主要是由體外循環(huán)引起的手術(shù)后早期機(jī)體發(fā)生凝血機(jī)制紊亂導(dǎo)致的，抑肽酶有減少術(shù)后創(chuàng)面滲血的功能，手術(shù)時(shí)體外循環(huán)中加入抑肽酶，在手術(shù)后出現(xiàn)組織滲血的現(xiàn)象明顯減少。 所有患者都順利完成手術(shù)。

2 結(jié)果

本次研究的42 例患者中，有3 例患者在手術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重出血，術(shù)后都成功的止血，有41 例患者手術(shù)成功，治愈率為98.8%。有1 例患者死亡，死亡率為1.2%。這1 例患者死亡的原因是在法四糾治手術(shù)之后，早期就發(fā)現(xiàn)其室間隔殘余漏4mm，在手術(shù)后對(duì)患者隨訪的2.5年中，因?yàn)槁┛跊](méi)有愈合，心功能不全的情況加重，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，直接修補(bǔ)殘余漏成功，手術(shù)后患者主要死于心功能不全。

此次的研究中有3 例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的出現(xiàn)血現(xiàn)象。其中包括2 例患者是在BVR/MVR 后TR 再次進(jìn)行TVR 的病人，檢查其右心房室顯著擴(kuò)大，右心室的前壁受到損傷，大約為1.0～3.0 cm，其中有2 例患者是托鉤引起的損傷，另外1 例患者的損傷是胸骨鋸所造成的， 在進(jìn)行劈胸骨時(shí)患者搜沒(méi)有心臟損傷的情況出現(xiàn)。 這3 例患者中有2 例得到及時(shí)的修復(fù)，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)用預(yù)先游離好的右側(cè)股動(dòng)脈以及靜脈進(jìn)行插管，同時(shí)在受到損傷的部位放入另一根靜脈引流管，進(jìn)行心肺轉(zhuǎn)流，后對(duì)粘連組織進(jìn)行游離，修補(bǔ)右心室損傷部位完成手術(shù)。另外1 例患者是由醫(yī)生助手用手指壓住了右心室的損傷使出血狀況得到了控制，主刀醫(yī)生則游離粘連，成功的修補(bǔ)了損傷處，順利完成手術(shù)。

3 討論

因?yàn)樾性俅涡呐K手術(shù)的患者的心臟在前次手術(shù)時(shí)有一定程度的損傷，常會(huì)有心包周圍發(fā)生嚴(yán)重粘連的情況，使得解剖困難，也延長(zhǎng)了手術(shù)的時(shí)間，從而也在很大的程度上增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性。

再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)主要是在進(jìn)行開(kāi)胸的時(shí)候可能會(huì)導(dǎo)致心臟或者是大血管的損傷以及意外出血。 因?yàn)樵俅问中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，必然導(dǎo)致死亡率較第一次高，但是行早期的再手術(shù)，手術(shù)的難度并不是不大。 本次實(shí)施的殘余漏修補(bǔ)術(shù)，都是通過(guò)第一次手術(shù)的路徑，原縫線拆除之后，直接縫合殘余漏。 因?yàn)榛颊咴诙虝r(shí)間對(duì)心臟行兩次手術(shù)，心肺損傷很大，容易導(dǎo)致MOSF 出現(xiàn)，所以在手術(shù)中以及手術(shù)后的心肺保護(hù)尤其重要，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)除要用常規(guī)心肌保護(hù)液之外，也多用銳性分離，這樣可以最大程度的減少對(duì)心臟的擠壓以及牽拉，又可以縮短心臟的停跳時(shí)間，減少手術(shù)耗時(shí)，在手術(shù)完成后呼吸機(jī)的使用時(shí)間也可以有相應(yīng)的延長(zhǎng)，也可以根據(jù)患者的具體情況使用多巴胺。 一般來(lái)說(shuō)后期心臟行再次手術(shù)很困難，這主要是因?yàn)槭中g(shù)的時(shí)間比較長(zhǎng)，而且手術(shù)過(guò)程中出血較多，在開(kāi)刀進(jìn)胸的時(shí)后可能會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷性的大出血。 有些情況下心臟手術(shù)后會(huì)有引流液過(guò)多的現(xiàn)象出現(xiàn)，這主要是因?yàn)槭中g(shù)后早期創(chuàng)面會(huì)有廣泛的滲血，分析主要是由體外循環(huán)引起的手術(shù)后早期機(jī)體發(fā)生凝血機(jī)制紊亂導(dǎo)致的。在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，患者的體外循環(huán)預(yù)沖液中加入抑肽酶，可以明顯減少再手術(shù)后組織的滲血。

對(duì)于進(jìn)行再次心臟手術(shù)的患者：①首先需要注意的是在進(jìn)行手術(shù)前認(rèn)真分析其側(cè)位X 線片、胸部正位以及心臟的超聲圖，也可以根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合其心臟CT、心血管造影或者是磁共振等明確心臟大血管和胸骨后的粘連程度以及心臟的病變情況，可以有效的防止發(fā)生嚴(yán)重的心血管損傷。 ②在進(jìn)行劈胸骨時(shí)要使用搖擺鋸，手術(shù)操作者要對(duì)搖擺鋸的性能詳細(xì)掌握，以保證手術(shù)時(shí)可以對(duì)搖擺鋸進(jìn)行有效的控制，這可以在很大的程度上降低心臟以及大血管損傷的發(fā)生率。③檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的右心房的表面心包粘連較嚴(yán)重時(shí)， 要注意不要游離這部分粘連，可以使用心包外途徑插上、下腔靜脈引流管并套阻斷帶的方法，這樣就可以使術(shù)中出血以及術(shù)后滲血明顯減少，同時(shí)要密切注意不要損傷到患者的隔神經(jīng)。

在手術(shù)前要對(duì)患者的心臟畸形特點(diǎn)進(jìn)行仔細(xì)掌握，注意調(diào)整患者的心功能以及合并癥的治療，醫(yī)生在術(shù)中的精細(xì)操作，可以在很大的程度上減少或者是避免患者在再次心臟手術(shù)開(kāi)胸過(guò)程出現(xiàn)心臟以及大血管的損傷。從而有效地提高了再次心臟手術(shù)的成功率及安全性。

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