沈 宏 劉建新

（山東省濟(jì)南市天橋醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250031）

急性闌尾炎是指闌尾由多種因素形成的急性炎性病變。它是普通外科的最常見疾病，發(fā)病率較高。傳統(tǒng)的治療方法為開腹闌尾切除手術(shù)，效果確切，但也存在切口感染，術(shù)后出血，腸梗阻，腸粘連，闌尾殘株炎，腹腔膿腫，糞漏，腸功能恢復(fù)慢等并發(fā)癥等問題。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展完善和手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)成為臨床上急慢性闌尾炎的首選治療方法，腹腔鏡闌尾切除術(shù) 具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，視野寬開闊，清晰，探查全面，并發(fā)癥少的優(yōu)勢[1，2]。尤其在術(shù)前診斷不明確時可彌補(bǔ)開腹闌尾切除術(shù)的不足，較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢。筆者對2008年1月至2010年1月急性闌尾炎患者60例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2008年1月至2010年1月收治的急性闌尾炎患者60例，其中男32例，女28例，年齡13～75歲，平均年齡39.6歲?；颊吲R床表現(xiàn)多為持續(xù)陣發(fā)性加劇的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，常伴有惡心、嘔吐，可出現(xiàn)白細(xì)胞及嗜中性粒細(xì)胞計數(shù)及比例增高，

1.2 手術(shù)方法

60例患者全部采用全麻下進(jìn)行的腹腔鏡闌尾切除術(shù)術(shù)，術(shù)前常規(guī)備皮，留置導(dǎo)尿管或術(shù)前解盡小便，取稍左傾側(cè)臥位20～30度頭低腳高位[1]。對術(shù)中盆腔膿液較多者我們一般采取頭高30 °體位，以利于膿液局限于盆腔，便于吸出。順序為盆腔、左右結(jié)腸旁溝、膈下[2]。采用三孔法，首先在臍上切口造氣腹，注入CO2氣體，腹內(nèi)壓成人設(shè)定為12mmHg，兒童設(shè)定為8mmHg，進(jìn)鏡探察后于左下腹距臍旁約4cm處、右側(cè)對稱點做兩個切口，置入分離鉗或腸鉗置入腹腔鏡及器械。右下腹戳孔位于麥?zhǔn)锨锌诘穆韵路?，預(yù)留出操作空間，避免位于闌尾根部的正上方。左下腹的戳孔位置靈活掌握，視具體情況而定。還要避開在恥骨聯(lián)合上方穿刺，防止損傷膀胱。進(jìn)腹后先觀察腹腔表面情況，再決定探查手術(shù)的具體方式方法，探查腹腔及盆腔明確診斷后。如果發(fā)現(xiàn)腹腔積液后，應(yīng)吸凈腹腔內(nèi)的膿液、滲液以便于手術(shù)顯露及操作，沿右結(jié)腸向下尋找闌尾，顯露闌尾，如闌尾與大網(wǎng)膜或腸管有粘連，先予以分離。無損傷鉗抓住闌尾系膜，向上方提起闌尾，使闌尾及闌尾系膜展開，充分暴露，提起闌尾后分離闌尾系膜至闌尾血管跟部放置兩個銀夾后，在兩個銀夾之間切斷闌尾系膜血管。用無損傷鉗擠夾闌尾根部防止根部存留糞石，距闌尾根部0.5cm用鈦夾夾閉，遠(yuǎn)端再用一鈦夾夾閉，兩鈦夾間剪斷，電凝鉤燒灼殘端黏膜，將闌尾及遠(yuǎn)端系膜處鈦夾經(jīng)操作口內(nèi)取出或放入標(biāo)本袋后經(jīng)切口取出以防止污染傷口。如闌尾周圍存在明顯粘連，可逐步分離。若術(shù)中見闌尾已經(jīng)形成膿腫，可用血管鉗分開膿腔后，吸盡膿液后盡可能切除闌尾，用 0.5%甲硝唑液沖洗后放引流管。闌尾根部化膿或壞疽，不便施夾時，可以用鏡下縫合法關(guān)閉殘端，拉攏周圍系膜組織覆蓋。若闌尾穿孔并形成彌漫性腹膜炎時，則切除闌尾后，要用大量生理鹽水和甲硝唑液反復(fù)沖洗吸凈，于戳孔處放置引流管。再次探察無異常后退鏡。切口下內(nèi)翻縫合，創(chuàng)可貼粘合切口。有下腹部手術(shù)史的患者行腹腔鏡下闌尾切除術(shù)時應(yīng)做好開腹手術(shù)的準(zhǔn)備。

2 結(jié) 果

60例患者手術(shù)時間46～62min，平均55min，住院時間3～7d，平均4.5d。所有病例都沒有發(fā)生切口感染及腹腔繼發(fā)感染都痊愈出院。

3 討 論

急性闌尾炎是外科常見病，多發(fā)病，居各類急腹癥的首位。急性闌尾炎一般起病較急，病程進(jìn)展較快，傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的切口感染率和術(shù)后腸粘連發(fā)生率高，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比較，腹腔鏡闌尾切除術(shù)有很多優(yōu)勢，如術(shù)后疼痛較輕、創(chuàng)傷小，術(shù)中對腹腔臟器損傷較小、術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快、腸道不易粘連、排氣比較早。腹腔鏡視野較開闊，不受切口限制，可充分全面檢查腹內(nèi)臟器，早期發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)其他合并病變，可降低闌尾的誤診率和誤切率。此外，小兒、老人、孕婦等特殊患者癥狀體征常不典型或由于闌尾解剖位置變異等可導(dǎo)致術(shù)前闌尾炎診斷不明確時，給予腹腔鏡探查即可在明確診斷的同時又選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?，具有診斷、治療雙重功效。隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡闌尾切除術(shù)漸以創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少和平均住院時間短等優(yōu)點得到廣泛開展。腹腔鏡闌尾切除術(shù)切口小、住院時間短、術(shù)后抗生素應(yīng)用相對較少因此降低了住院費(fèi)用，特別適用于肥胖、老年、糖尿病患者以及術(shù)前診斷不明確的患者。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸普及，在治療急性化膿性闌尾炎及闌尾穿孔并腹膜炎患者中將被廣泛應(yīng)用。

[1] 戎禎祥，劇永樂，陳小伍，等.穿孔性闌尾炎行腹腔鏡與開腹手術(shù)的療效對比分析[J].中國實用外科雜志，2004，24(9)：560-561.

[2] 王樹成.腹腔鏡闌尾切除術(shù)305例治療體會[J].河北醫(yī)藥，2007，29(10) ： 1108-1109.