楊晉生 范 波 李 濤

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

鞍結節(jié)腦膜瘤約占顱內腦膜瘤的5%～10%，手術治療是最有效的治療方法，但周圍毗鄰解剖結構復雜，手術空間狹小，我科自2003～2008采用顯微外科技術治療鞍結節(jié)腦膜瘤31例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2001至2008年期間我科收治的31例鞍結節(jié)腦膜瘤患者，男9例，女22例，年齡31～69歲，平均44.3歲，病程2月～6年。所有病例均經病理證實。

1.2 臨床表現(xiàn)

視力減退29例，其中單側12例，雙側17例，視力正常2例。單顳側視野缺損22例，雙顳側視野缺損4例，視野正常5例。伴頭痛19例，性功能減退2例，額葉受損癥狀2例。

1.3 影像學檢查

所有病例均行MRI檢查，27例行CT檢查。MRI表現(xiàn)為鞍上類圓形占位病灶，T1WI呈等低信號，T2WI呈等高信號，增強呈均勻強化。4例瘤周水腫明顯；腦膜尾征陽性者22例；包裹前循環(huán)動脈者9例；12例腫瘤最大直徑＜3cm，19例腫瘤≥3cm。蝶鞍多無擴大；CT多顯示鞍上等或稍高密度影，1例顯示鈣化。

1.4 手術方法

術前有腦水腫患者應用激素。手術入路取決于腫瘤的部位、大小、生長方向，26例采取額下入路，5例采取翼點入路。無論采取何種入路，首先充分釋放腦脊液使額葉依重力下垂，以避免對腦組織的過度牽拉，電凝分離腫瘤硬膜附著處，以減少腫瘤血供，行囊內減壓縮小腫瘤體積，逐漸增加操作空間，以便沿腫瘤界面分離周圍神經血管。直徑＜3cm的腫瘤一般與周圍結構蛛網膜界面明顯，易于分離；大型腫瘤往往失去蛛網膜界面，充分囊內減壓、包膜塌陷后，再游離周圍，特別注意腫瘤與視路、頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈及其分支以及垂體柄等的關系，其解剖結構依腫瘤起源部位生長方式而不同，應注意辨別。與上述結構粘連緊密者不可強行分離，可殘留予以電凝。5例腫瘤侵入視神經管，2例磨除神經管，3例輕柔刮除。硬膜尾征表現(xiàn)為腫瘤周圍苔蘚樣改變，多在腫瘤周圍1.5cm內，予以清除。所有腫瘤附著處均未切除，雙極電凝燒灼處理。

2 結 果

腫瘤 全切27例，次全切4例。未能全切腫瘤主要因為腫瘤與頸內動脈或大腦前動脈粘連緊密，分離困難。視力改變在0.2定義為視力好轉或惡化，29例視力障礙患者中，20例患者術后視力較術前改善，7例視力無變化，2例視力較術前惡化，視力無變化及惡化者多見于腫瘤直徑≥3cm患者；3例嗅覺減退；1例出現(xiàn)腦脊液鼻漏，經腰穿置管后停止；4例患者出現(xiàn)暫時性尿崩；因嚴重下丘腦功能紊亂死亡1例。隨訪8個月～4年，所有患者均采用MRI檢查，失訪4 例，全切患者中復發(fā)1例，次全切患者繼續(xù)生長1例，行立體定向放射治療。

3 討 論

鞍結節(jié)腦膜瘤是指起源于鞍結節(jié)、蝶骨平臺、前床突以及鞍隔的腦膜瘤，手術治療有確切效果。手術入路選擇有多種，基本入路有翼點入路和額下入路。額下入路能夠很好的顯示并處理腫瘤基底，對于需要處理的第一間隙和視神經管內腫瘤更為方便，所以我們26患者采取此入路，5例側方生長的腫瘤采取翼點或擴大翼點入路。

鞍結節(jié)腦膜瘤多屬良性，生長緩慢，通常在損傷視覺通路后才出現(xiàn)癥狀，術后視力恢復成為影響患者生存質量的注意因素。雖然影響術后視力恢復的原因很多，包括癥狀持續(xù)時間、術前視力障礙嚴重程度、腫瘤大小以及與頸內動脈、大腦前動脈的粘連程度等[1，2]，但術中視路的保護是至關重要的問題。通常，在腫瘤與周圍神經血管之間存在在蛛網膜屏障，毗鄰頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈視神經、垂體柄及下丘腦等，其重要性不言而喻[3]。我們在術中發(fā)現(xiàn)，大部分腫瘤與視神經、視交叉及動脈血管間均可找到易分離的解剖間隙，尤其是在行囊內切除后。這部分患者術后視力多有不同程度的恢復。但當腫瘤生長巨大時，蛛網膜界面可被腫瘤破壞，而且除腫瘤對視神經、視交叉的直接壓迫外，腫瘤和視路還存在共同血供。因此在處理腫瘤時，先設法縮小腫瘤體積，以利于及早確認、保護和分離重要結構。視神經、視交叉的血供主要來自眼動脈、大腦前動脈、前交通動脈、后交通動脈以及垂體上動脈等的穿支，在分離過程中，除非明確供應腫瘤，應避免電凝蛛網膜層的這些小血管，如遇出血，盡量壓迫止血。當腫瘤難以與穿動脈分離時，為保留視神經功能寧可殘留薄層腫瘤。對于術前瀕于失明的患者，銳性分離和視神經的無張力牽拉尤為重要。視神經管內殘余腫瘤與術后視力術恢復不理想及復發(fā)有關[4]，但與視神經鞘瘤不同，侵入視神經管內的腫瘤，較易與視神經分離[5，6]本組病例3例可輕柔牽拉后刮除，其中2例打開視神經管切除。

鞍結節(jié)腦膜瘤與血管的關系多為推擠、粘連，循動脈走行，沿腫瘤與動脈之間的蛛網膜間隙進行分離，一般無困難。但粘連緊密或包裹不易解剖分離時，切勿強行分離，否則可能造成嚴重后果[7]。本組1例在分離右側頸內動脈時，過度剝離致其上壁破裂，予以縫合。由于在血管周圍操作較多，可用罌粟堿浸敷，防治可能的血管痙攣。

防止丘腦下部、垂體柄損傷是關系到預后的重要方面，因為其損傷是導致患者死亡的主要原因。小型腫瘤切除后，在腫瘤的后方或后外方多可看到垂體柄，但對于大型腫瘤，垂體柄有時難以辨認且與腫瘤粘連，此時殘留薄層是明智的選擇。同樣對于侵入下丘腦的腫瘤亦應謹慎，保護來自顱底動脈環(huán)的細小穿支，對維持術后下丘腦的功能非常重要，本組1例術后出現(xiàn)尿崩、高熱、意識障礙，術后第5天死亡。

[1] Kim TW，Jung S，Jung TY.Prognostic factors of postoperative visual outcomes in tuberculum sellae meningioma[J].Br J Neurosurg，2008，22(2)：231-234.

[2] Galal A，F(xiàn)aisal A，Al-Werdany M.El Determinants of postoperative visual recovery in suprasellar meningiomas[J].Acta Neurochir(Wien)，2010，152(1)：69-77.

[3] Margalit NS，Lesser JB，Moche J.Meningiomas involving the optic nerve： technical aspects and outcomes for a series of 50 patients[J].Neurosurgery，2003，53(3)：523-532.

[4] DeMonte F.Surgical treatment of anterior basal meningiomas[J].J Neurooncol，1996，29(3)：239-248.

[5] Schick U，Hassler W.Surgical management of tuberculum sellae meningiomas： involvement of the optic canal and visual outcome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(7)：977-983.

[6] Schick U，Hassler W.Surgical management of tuberculum sellae meningiomas： involvement of the optic canal and visual outcome[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2005，76(7)：977-983.

[7] Bassiouni H，Asgari S，Stolke D.Tuberculum sellae meningiomas：functional outcome in a consecutive series treated microsurgically[J].Surg Neurol，2006，66(1)：37-44.