云少勛 張雪竹

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193）

《四圣心源》又名《醫(yī)圣心源》，為清代黃坤載撰。書凡10卷，內(nèi)容豐富，持論頗高。黃氏在《四圣心源》中一針見血地指出“中氣在二土之交”，“戊土之交，是謂中氣”。“祖氣之內(nèi)，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也”。他認(rèn)為，中氣居中焦，非陰非陽，非水非火，非燥非濕。中氣可以化生五臟，五臟在中氣斡旋下，升清降濁，使上不炎熱，下不寒涼。黃氏在認(rèn)為“平人下溫而上清，以中氣之善運也。中氣升降，是生陰陽……陰位于下，而下自左升，則為清陽；陽位于上，而上自右降，則為濁陰……濁氣不連，清氣不陷，是曰平人”，筆者根據(jù)這種思想，進行辨證論治，現(xiàn)擷取驗案幾則，供同道參考。

1 病案舉例

1.1 風(fēng)溫感冒 王某，男性，45歲，2009年9月5日就診。晨起燥煩不安，口鼻干燥，煩渴，飲水不解，舌苔微膩，脈濡數(shù)。患者一生勞碌，體形瘦長，脾氣暴躁，為肝木疏泄太過之體，時值大暑，暑氣彌漫，黃氏認(rèn)為“暑者，少陽相火之所化也，在天為暑，在地為火，在人為三焦。手少陽以相火主令，足少陽膽以甲木而化氣于相火……凡上熱之證，皆甲木之不降，于三焦無關(guān)也。相火本自下行，其不下行而逆升者，由于戊土之不降。戊土與辛金，同主降斂，土降而金斂之，相火所以下潛也。戊土不降，辛金逆行，收氣失政，故相火上炎”（《四圣心源·少陽相火》）。處方以降戊土與辛金之石膏為君藥，潤以知母，又汗法為八法之首，善治者治皮毛，佐以蟬蛻，薄荷，防止涼遏皮毛，毛孔閉塞，另加白芷一味，以生甘草解毒調(diào)中。生石膏 30g，知母 15g，蟬蛻 10g（后下），薄荷 6g（后下），白芷6g，生甘草10g?；颊唢埡蠓?劑，服盡后休息，午休醒后遍身出汗，舒暢而愈。此案不必過分關(guān)注舌苔微膩，以及脈濡數(shù)，因為按照黃氏理論，“火在土上，水在土下，寒熱相逼，是以濕動。濕者，水火之中氣”，通過石膏入肺胃經(jīng)，土降而金斂，相火自然下潛。后者升而為肝木之氣，化生為脾氣，脾氣建運，則水濕自除。

1.2 水腫 李某，男性，55歲，2010年8月12日就診。水腫1周，以頭面四肢甚為嚴(yán)重，自言小便不暢，曾做心腎功能檢查，未見異常，予利尿劑，已服用3d，癥狀改善不顯著。查脈濡弱，左關(guān)尤甚，苔白膩。詳細(xì)再問，患者近1月勞碌異常，曾有氣短之感。黃氏《四圣心源·勞傷解·氣血》云“肺藏氣而性收斂……蓋氣在上焦則宜降，而既降于下，則又宜升。升者，肝之所司，以肝木主升，生氣旺則氣升，生氣不足，故氣陷而下郁也。而肝氣之下郁，總由太陰之弱。以氣秉金令，但能降而不能升，降而不至于下陷者，恃肝木之善達(dá)，肝木之善達(dá)者，脾土之左旋也”。處方生黃芪30g，黨參 15g，白術(shù) 15g，澤瀉 20g，豬苓 15g，牛膝 30g，乳香 3g（通淋散），烏梅15g，肉桂6g（后下），生甘草5g。黃芪生于中國北方，根長數(shù)尺，深入土中，其根體極松，孔道多而大，下吸地下黃泉之水，上滋苗葉。其皮色紫黑，紫可入心補心氣；黑可入腎補腎氣；氣溫與肝氣相投，故可入肝補肝氣；其肉色黃，味甘，入脾，大補脾氣而生肺金之氣，且諸氣皆統(tǒng)于肺，肺行呼吸，統(tǒng)帥諸氣。補肝脾之氣，使氣升而不郁，氣秉金令，黃芪又能補肺金之氣，則氣升降相因，佐以利濕調(diào)中之藥。肉桂溫肝腎，肝氣不足緣由，總是腎中真陽衰少之故也，烏梅斂肺生津，防止辛燥及利濕而傷陰。因陰陽互根，陽在陰之內(nèi)，不在陰之對。

1.3 胃潰瘍 張某，男性，50歲，2011年1月25日就診。因胃潰瘍，歷經(jīng)數(shù)醫(yī)，予抗炎、抗幽門螺桿菌、胃黏膜保護劑等治療2周不效，近期胃脘疼痛略減，少腹發(fā)冷，脹滿不舒，食欲差，大便艱，舌光滑無苔，脈濡弱。黃氏所在年代，雖無胃潰瘍這一病名，但對其辨證論治，散見于胃痛，腹脹等病中。以黃氏理論看待此案，少腹發(fā)冷，脹滿不舒是因為“土之所以升者，脾陽之發(fā)生也，陽虛則土濕而不升，己土不升，則水木陷矣”（《四圣心源·太陰濕土》）；“木為水火之中氣，病則土木郁迫，水火不交，外燥而內(nèi)濕，下寒而上熱”（《四圣心源·厥陰風(fēng)木》）；“胃痛則是因為 “木以發(fā)達(dá)為性，己土濕陷，抑遏乙木發(fā)達(dá)之氣，生意不遂，故郁怒而克脾土，風(fēng)動而生疏泄”（《四圣心源·厥陰風(fēng)木》）；大便艱是因為“其大便燥結(jié)，糞粒堅硬，緣土濕胃逆，肺郁痰盛，不能化生津液，以滋大腸。大腸以陽明燥金之府，枯槁失滋，自應(yīng)艱澀。而陰凝氣閉，下竅不開……蓋以肝木郁陷，關(guān)竅堵塞，疏泄之令不行，是以便難”（《四圣心源·噎膈根原》）；舌光滑無苔，“風(fēng)木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強欲疏泄，則相火失其蟄藏……緣風(fēng)火合邪，津血耗傷”（《四圣心源·厥陰風(fēng)木》）。處方以溫脾疏肝為主，佐以消食通降之藥，以使脾升胃降，藥用白術(shù)20g，茯苓 15g，干姜 15g，紅參 10g，三七 5g，大黃 5g，火麻仁 10g，莪術(shù) 10g，延胡索 10g，肉桂 5g（后下），香附 10g，白芍 10g，烏賊骨10g，白及 15g，神曲 20g，雞內(nèi)金 10g，山楂 10g。10 劑病愈。

2 結(jié) 語

中氣既為脾胃之氣所化生，又為脾胃之樞，故脾胃升降燥濕不利，則中氣衰敗，中氣衰敗，亦可致脾胃升降燥濕不和。而中氣居中焦，非陰非陽，非水非火，非燥非濕。病則上熱下寒，內(nèi)濕外燥，中氣一傷，五臟氣機升降相乖，五臟皆傷，而中氣一傷，風(fēng)寒暑濕燥火之氣必然在人體顯露。病機雖然簡單，但病象萬變，可為表證，可為內(nèi)傷。以上筆者從理、法、方、藥4個方面論述了中氣學(xué)說的機理及在病理狀態(tài)下恢復(fù)正常有序運行的具體方法。由上可知，中氣學(xué)說歸根結(jié)底就是人體氣機升降出入的有序運行，這種氣機運行形式其運轉(zhuǎn)之樞機在于后天脾胃的升降，而脾胃升降失常，病則表現(xiàn)為風(fēng)寒暑濕燥火的某一現(xiàn)象，雖然法內(nèi)經(jīng)“寒者熱之，熱者寒之”，通過祛邪扶正，有余者泄之，不足者補之，平調(diào)陰陽也能很好地治療疾病，但黃氏的貢獻(xiàn)在于著重指明了中氣統(tǒng)帥四維的重要性，通過平調(diào)脾胃二臟，激發(fā)機體氣機升降相因，陰陽和合，進而治愈疾病，并較好地維持了人體陰陽平衡。