杦小玫，秦千子，唐 劍

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

患者看病難、看病貴是目前醫(yī)療行業(yè)普遍面臨的問(wèn)題。目前，醫(yī)院管理面臨著醫(yī)療費(fèi)用居高不下、醫(yī)療質(zhì)量隱患多、過(guò)度醫(yī)療普遍存在、患者維權(quán)意識(shí)逐漸增強(qiáng)等難題，探求更有效、更客觀的方法規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、降低住院費(fèi)用，依托現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）技術(shù)，建立更加合理、節(jié)約的醫(yī)療工作規(guī)程，為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，以保障患者最大權(quán)益。

1 臨床路徑的概念

近年來(lái)，我國(guó)已經(jīng)將提高醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量作為醫(yī)療系統(tǒng)改革最為迫切的課題之一。實(shí)踐與研究證明，?臨床路徑?的引入，對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)的優(yōu)化具有決定性的影響。其對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量, 為患者提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的全方位服務(wù), 降低醫(yī)療費(fèi)用, 發(fā)揮了積極的作用[1～2],它已成為20 世紀(jì)以來(lái)的一種嶄新的醫(yī)療模式,主要應(yīng)用于住院患者。所謂?臨床路徑?，是指醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對(duì)某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃，目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)[3]。

2 臨床路徑的優(yōu)勢(shì)

臨床路徑可對(duì)病人住院過(guò)程中醫(yī)療實(shí)施、變異情況及相關(guān)科研數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)記錄，為醫(yī)院決策者提供醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)。它是由醫(yī)護(hù)人員與其他醫(yī)療相關(guān)專業(yè)人員對(duì)相關(guān)病種的診治做出最適當(dāng)?shù)臅r(shí)間性和有序性的診療計(jì)劃，將常見(jiàn)的治療、檢查、手術(shù)、處置、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化和細(xì)化，根據(jù)患者病例分型特點(diǎn)和住院天數(shù)設(shè)計(jì)流程，使患者按照最合理的流程接受診治，以患者得到?服務(wù)人性化?為目的，從而達(dá)到既降低醫(yī)療成本又保證醫(yī)療質(zhì)量。從患者的角度看，臨床路徑堅(jiān)持以人為本，針對(duì)疾病、環(huán)境、心理、人際關(guān)系等方面的因素而設(shè)計(jì)，改變了過(guò)去重病不重人、醫(yī)護(hù)配合差、服務(wù)不規(guī)范的弊病。融入了循證醫(yī)學(xué)、整體護(hù)理等思維方式與工作方法，根據(jù)病人的病情輕重來(lái)選用適宜、經(jīng)濟(jì)的治療、給藥、檢查方法。從醫(yī)務(wù)工作者的角度看，所謂臨床路徑管理，就是通過(guò)規(guī)范醫(yī)療行為過(guò)程，對(duì)某一病種從入院到出院整個(gè)診療過(guò)程的全程監(jiān)控，以減少同一病種不同的醫(yī)療差異為目的，它把病人病情和診療過(guò)程用圖表的形式直觀地表現(xiàn)出來(lái)，實(shí)現(xiàn)了病種管理從終末向過(guò)程的轉(zhuǎn)變。從經(jīng)濟(jì)效益看，臨床路徑可以縮短平均住院日，通過(guò)合理安排住院時(shí)間來(lái)控制醫(yī)療成本，盡量避免盲目浪費(fèi)和不合理的診療行為，從而增強(qiáng)了診療活動(dòng)的計(jì)劃性與合理性。在明確診斷、確定治療目標(biāo)后，根據(jù)統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，減少差錯(cuò)，降低了臨床實(shí)踐的可變性，減少劣質(zhì)成本。按病種設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，根據(jù)病情危重與否合理安排住院時(shí)間，避免不必要的檢查和治療，減少浪費(fèi)。

3 國(guó)內(nèi)外臨床路徑的應(yīng)用發(fā)展情況

臨床路徑不僅在理論上對(duì)臨床醫(yī)療產(chǎn)生如此巨大優(yōu)勢(shì)，而且近年來(lái)在臨床實(shí)踐中也得到廣泛應(yīng)用。

3.1 國(guó)外臨床路徑應(yīng)用發(fā)展情況

臨床路徑基于循證醫(yī)學(xué)而建立，經(jīng)過(guò)近20a發(fā)展，歐、美、澳對(duì)臨床路徑的研究與應(yīng)用已比較成熟，發(fā)表了大量的相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)。在美國(guó)，有近 60%的醫(yī)院采用臨床路徑規(guī)范醫(yī)療行為，涵蓋外科疾病、內(nèi)科疾病、急性病、慢性病等廣泛病種，從醫(yī)院內(nèi)向社區(qū)醫(yī)療輻射，甚至從單純的臨床管理向醫(yī)院各方面管理擴(kuò)展和輻射[4]。我們以美國(guó)為例，看一下美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)是如何通過(guò)引入臨床路徑系統(tǒng)，從而達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)化的。

美國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用是全球所有國(guó)家中最高的，但是醫(yī)療質(zhì)量卻并不超過(guò)有些國(guó)家，而且在循證醫(yī)學(xué)方面沒(méi)有達(dá)到最佳標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)全國(guó)的醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)人員之間的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平有較大的差異，而且經(jīng)常有醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療質(zhì)量成反比的情況[5]。對(duì)此，美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心（CMS）從2003年開(kāi)始了分階段的規(guī)章制度來(lái)提高醫(yī)療質(zhì)量。從2003～2005年，CMS在美國(guó)政府指導(dǎo)下啟動(dòng)了醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)示范項(xiàng)目（HQIP），主要負(fù)責(zé)收集試點(diǎn)區(qū)域醫(yī)院的上傳報(bào)告單病種相關(guān)臨床質(zhì)量指標(biāo):急性心肌梗死，CABG（冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)）、肺炎、心力衰竭、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)手術(shù)。通過(guò)公開(kāi)這些指標(biāo)迫使醫(yī)院能夠主動(dòng)的提高其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從2005～2007年，CMS進(jìn)一步將醫(yī)院臨床路徑的基本步驟執(zhí)行情況和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制掛鉤，表現(xiàn)最好的前 10%的醫(yī)院會(huì)得到2%的獎(jiǎng)金，而表現(xiàn)最差的10%的醫(yī)院將從償付款項(xiàng)中扣除2%。這些激勵(lì)措施從根本上改善了醫(yī)院的診療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)也為醫(yī)院帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)效益。在2007年末期，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)通過(guò)對(duì)臨床路徑質(zhì)量管理進(jìn)行效益分析，發(fā)現(xiàn)其對(duì)醫(yī)院費(fèi)用與收入有良好的影響。臨床路徑主要步驟的完成能夠降低平均住院日（ALOS）與死亡率，提高病人對(duì)服務(wù)的滿意度，并且提高醫(yī)院的知名度與病人流量。在經(jīng)濟(jì)效益上能夠達(dá)到每個(gè)符合路徑病人一千美元的效果[6]。

3.2 國(guó)內(nèi)臨床路徑的應(yīng)用發(fā)展情況

在國(guó)外，無(wú)論是臨床路徑的研究還是應(yīng)用都已比較成熟，而我國(guó)的相關(guān)研究與應(yīng)用剛剛起步。上世紀(jì)90年代末，一些發(fā)達(dá)地區(qū)的大醫(yī)院先后采用這一新的臨床管理措施，開(kāi)展臨床路徑試點(diǎn)工作，并獲得一些研究成果[7]。北京大學(xué)第三醫(yī)院在心內(nèi)科實(shí)施臨床路徑試驗(yàn)，并制定出國(guó)內(nèi)首批記錄臨床路徑的表格病歷。北京協(xié)和醫(yī)院于2001年11 月開(kāi)始實(shí)施臨床路徑[8]，四川大學(xué)華西醫(yī)院，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南省兒童醫(yī)院，解放軍總醫(yī)院，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院，解放軍第九十四醫(yī)院，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院等醫(yī)院都實(shí)施了臨床路徑。事實(shí)證明實(shí)施臨床路徑的病種，其平均住院日、住院費(fèi)用大幅度下降，服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度也顯著提高[9]。下面我們以某省人民醫(yī)院為例，通過(guò)一組數(shù)據(jù)來(lái)闡述臨床路徑規(guī)范的應(yīng)用價(jià)值。

2009年，某省人民醫(yī)院對(duì)照國(guó)家試點(diǎn)方案，回顧本院病歷，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，組織專家訪談及專家論證，設(shè)計(jì)出針對(duì)所有臨床科室116個(gè)病種的臨床路徑，并編制成臨床實(shí)踐指南，指導(dǎo)醫(yī)生臨床行為。以下是該醫(yī)院實(shí)施臨床路徑后，對(duì)骨盆骨折患者住院時(shí)間、醫(yī)療成本控制、醫(yī)療質(zhì)量的效果評(píng)估（見(jiàn)表1、表2）。

從表1可以看出，2010年實(shí)施臨床路徑后骨盆骨折與2009年比較，平均住院天數(shù)顯著縮短有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，住院總費(fèi)用顯著下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由表2可見(jiàn)，與2009年相比，2010年的預(yù)防性運(yùn)用抗生素的費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、輸血量均有所下降，使有限的醫(yī)療資源達(dá)到了最大化的使用，在住院費(fèi)用降低的基礎(chǔ)上提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

表1 骨盆骨折2009年與2010年28例平均住院天數(shù)及費(fèi)用的比較

表2 2009年與2010年骨盆骨折預(yù)防用抗生素費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間及輸血量的比較

4 小結(jié)

綜上所述，臨床路徑的管理模式對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療過(guò)程進(jìn)行全程監(jiān)控，使醫(yī)療服務(wù)過(guò)程變得清晰、具體、可控。在執(zhí)行過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須遵守一系列條件，所以，一個(gè)能充分描述這些規(guī)則(各種診療條件)的臨床路徑模型，才具有真正的臨床使用價(jià)值，也才能保證醫(yī)療行為的質(zhì)量。其管理模式對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的提高與醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益有很大的影響，它能最有效地為患者提供系統(tǒng)化的高質(zhì)量、持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，這正切合了目前我國(guó)?以人為本?的醫(yī)療方針，是我國(guó)各級(jí)醫(yī)院臨床管理的必然趨勢(shì)。

[1] 陳 琦,曹紅霞,梁萬(wàn)年,等.21 世紀(jì)臨床全新管理模式——臨床路徑的開(kāi)發(fā)、實(shí)施及熱點(diǎn)問(wèn)題[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2004,3:208-211.

[2] 馬 駿.臨床路徑備要[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2005.

[3] 陳 浩.基于電子病歷系統(tǒng)的臨床路徑應(yīng)用[C].中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會(huì)暨中美醫(yī)院信息化論壇論文集,2006:588.

[4] 湯崢嶸,葉光明,王 標(biāo).單病種臨床路徑的成本核算管理研究進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,2(31):31.

[5] Centers for Medicare and Medicaid Services. http:// www.cms.gov/center/hospital.asp. 2009-05-30.

[6] Centers for Medicare and Medicaid Services.http://www.cms.gov/CMCSBulletins/.2009,05,30

[7] YANGGI K,SASAJIMA K,MiYAMOTO M,et al. Evaluation of the clinical pathway for laparoscopic cholecystectomy and simulation of short-term hospitalization[J].J Nippo Med Sch,2007,74(6):409-413.

[8] 劉雁斌,孫 陽(yáng).實(shí)施臨床路徑,保證醫(yī)療質(zhì)量,降低醫(yī)療費(fèi)用[J].中國(guó)醫(yī)院,2002,6 (12):39-40.

[9] 武廣華.臨床路徑概述.網(wǎng).http://www.ch-cp.org.cn/?acti on-viewnews-itemid-67.2010-3-16.