朱進軍，王文娟，江啟成

（安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院,安徽 合肥 200032）

2009年8月，我國《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實施意見》等相關(guān)文件出臺，標志著我國基本藥物制度試點的正式啟動。2009年12月, 安徽省出臺了《安徽省人民政府關(guān)于基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點的實施意見》(皖政[ 2009 ]122 號)，要求自 2010年1月1日起, 在32個縣(市、區(qū)) 實施基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點。試點工作以實行基本藥物“零差率”銷售為突破口, 根本目的在于消除醫(yī)生的“大處方”現(xiàn)象，避免“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況出現(xiàn)，從而解決患者“看病貴”的根本問題。試點工作以推行藥品“零差率”銷售政策為切入點和突破口，要求在政府舉辦的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行藥品“零差率”銷售，從而轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制。安徽省實行藥品“零差率”銷售以來成效突出，人均門診費用、人均住院費用以及人均門診和住院的藥品費用都大幅下降，這也就大大緩解了老百姓“看病貴”的問題，使廣大群眾切實享受到藥品“零差率”銷售的實惠[1]。另一方面門診次均費用的降低以及門診服務(wù)量的增長，很大程度上提高了門診服務(wù)的效率[2]。自2010年9月1日起，安徽所有縣（市、區(qū)）將全部推開藥品零差率銷售政策。然而，對于一直以來以藥品費用加成為主要收入來源的基層醫(yī)療機構(gòu)來說，藥品零差率銷售難免是一個“致命”的打擊，很可能會影響到醫(yī)療機構(gòu)的正常運轉(zhuǎn)，同時也會影響到醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)行為和工作積極性。文章以走在醫(yī)改前沿的安徽省為例，分析實行藥品“零差率”銷售對基層醫(yī)療機構(gòu)的影響及應對措施銷售前后基層醫(yī)療機構(gòu)運營狀況的變化情況，從而提出相應的對策。

1 材料與方法

2009年和2010年分別為實施醫(yī)改試點的前后一年，本研究根據(jù)經(jīng)濟條件和地理位置分布，在安徽省首批“零差率”銷售試點的32個縣（市、區(qū)）中選取肥西縣、貴池區(qū)、金安區(qū)、瑯琊區(qū)和埇橋區(qū)5個縣區(qū)為樣本地區(qū)（以下用A、B、C、D、E代替衛(wèi)生院名稱），調(diào)查三個中心衛(wèi)生院和兩個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2009年和2010年兩年醫(yī)療機構(gòu)收支構(gòu)成情況與醫(yī)療服務(wù)開展情況等內(nèi)容。前三者各選取一個中心衛(wèi)生院以及下設(shè)的所有村衛(wèi)生室，后兩者各選取一個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及下設(shè)的所有街道衛(wèi)生服務(wù)站為調(diào)查機構(gòu)。醫(yī)療機構(gòu)收支構(gòu)成情況的指標包括：總收入和總支出，總收入有財政補助收入、業(yè)務(wù)收入，總支出也包括財政專項支出和業(yè)務(wù)支出，其中業(yè)務(wù)收入與支出都包涵醫(yī)療和藥品收入，而醫(yī)療收入的指標涉及掛號、檢查、治療、手術(shù)、床位等；醫(yī)療服務(wù)開展情況的指標有門急診人次、出院人次、次均門診和住院醫(yī)療費用、次均門診和住院藥品費用、住院日和病床使用率等。

2009年和2010年分別為實施醫(yī)改試點的前后一年，通過對比分析醫(yī)療機構(gòu)2009年到2010年各項調(diào)查指標的變化率增長率，比較分析五個樣本地區(qū)的異同以及從整體水平上總結(jié)評價。由于浙江省和陜西省也在2010年2月前后推開零差率試點工作，本文將這兩個省份的數(shù)據(jù)作為參考。調(diào)查同時對樣本地區(qū)醫(yī)護員工以及醫(yī)療機構(gòu)的管理者隨機進行定性訪談，旨在了解零差率銷售政策推行以來的成效和問題。

2 結(jié)果與分析

2.1 基層醫(yī)療機構(gòu)收支情況的變化

通過對醫(yī)改前后中心衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收支情況構(gòu)成的比較，從總體上來看，除了財政補助收入和專項支出增長外，其他指標都出現(xiàn)負增長，其中藥品收入下降56.36%最為突出（見表1）。財政補助收入增長最為明顯，增長率達到120.02%。而從單個樣本機構(gòu)來看，E社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2機構(gòu)的財政補助資金卻出現(xiàn)負增長，下降 48.26%。財政專項支出和醫(yī)療支出在不同醫(yī)療機構(gòu)也出現(xiàn)波動。進一步分析醫(yī)療收入，發(fā)現(xiàn)從二級指標的門診治療收入來看，有一定程度的增長，增長率為4.37%，而門診其他項目指標以及住院各項指標都呈現(xiàn)下降趨勢，其中住院收入下降變化率達到42.72%。門診和住院的手術(shù)收入也分別下降 24.99%和41.78%。從五個機構(gòu)的比較來看，財政專項支出在A和D機構(gòu)也大幅上漲，D機構(gòu)增長率達到了331.73%之高。對于村衛(wèi)生室和社區(qū)服務(wù)站而言，除醫(yī)療收入呈現(xiàn)上升趨勢，增長率為 11.67%以外，其他指標都和衛(wèi)生院指標增減趨勢類似。

表1 藥品“零差率”銷售前后基層醫(yī)療機構(gòu)收支情況增長率（%）

2.2 基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)開展情況的變化

分析醫(yī)療服務(wù)開展情況發(fā)現(xiàn)，除了門急診人次為正增長以外，變化率平均值上升以外，其他的指標的都呈現(xiàn)不同程度的負增長，其中次均門診和住院的藥品費用下降最明顯，降幅分別為46.39%和39.67%（見表2）。

表2 藥品“零差率”銷售前后基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)開展情況增長率（%）

出院人次和床位使用率也出現(xiàn)負增長現(xiàn)象，分別下降 29.12%和 32.34%。然而從單個醫(yī)療機構(gòu)的情況來看，只有中心衛(wèi)生院1A和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2E門診人次大幅上升，B、C、D三個機構(gòu)反而下降，尤其是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心1D降幅達到了31.51%。從出院人次和次均住院醫(yī)療費用來看，中心衛(wèi)生院 3C機構(gòu)的變化率增長率較其他略有不同。而從村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)開展情況數(shù)據(jù)來看也出現(xiàn)一定幅度下降，其中次均門診藥品費用下降最明顯，變化率為37.3%。

3 討論和建議

3.1 藥品收入大幅下降，而檢查和治療費用有增長趨勢

通過基層醫(yī)療機構(gòu)藥品“零差率”銷售試點前后兩年的變化情況分析可見，試點工作開展一年以來藥品收入下降明顯，降幅達到56.36%，而且次均醫(yī)療和藥品費用也分別下降，從患者角度來看確實次均門診醫(yī)療費用、次均門診藥品費用、次均住院醫(yī)療費用、次均住院藥品費用分別下降 24.62%、46.39%、7.36%和39.67%，緩解了群眾“看病貴”的問題。然而在藥品上限制了醫(yī)療機構(gòu)的費用加成之后，卻發(fā)現(xiàn)檢查和治療收入?yún)s有不同幅度的提高。同期參考浙江和陜西的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)其檢查和治療收入增長率基本都在 40%左右。沒有了藥品的加成而在檢查和治療等項目方面增加醫(yī)療機構(gòu)的收入的趨勢逐漸抬頭，因而可能形成從“以藥養(yǎng)醫(yī)”[3]的機制向“以技養(yǎng)醫(yī)”[4]的機制演變。如果這個趨勢不能及時得到控制，可能會帶來新一輪“看病貴”的問題。

基層醫(yī)生是“零差率“銷售的執(zhí)行者，而他們的處方行為決定于制度的利益驅(qū)動，為了正確引導他們主動、合理、規(guī)范地使用基本藥物，激勵和監(jiān)督的機制同等重要[5]?；舅幬镏贫仍谕七M過程中宣傳力度也不夠，沒能正確引導基層民眾和醫(yī)護人員對制度的認識和了解，從而在他們心目中形成了認為基本藥物就是“廉價的劣質(zhì)藥”的意識。政府財政應當適當提高基層醫(yī)護人員的養(yǎng)老、住房、醫(yī)療等方面的福利待遇，提供更多個人自我實現(xiàn)的機會，同時將個人收入同零差率藥物處方、合理用藥和患者滿意度相結(jié)合，從而達到限制各類費用增長的目的。另外還應當及時出臺藥物合理使用的監(jiān)督機制，加強對醫(yī)生的處方行為進行制約和監(jiān)督。

3.2 門急診人次上升，病床使用率卻大幅下降

從醫(yī)療服務(wù)開展情況的增長率來看，門急診人次有一定幅度的增長，漲幅為 6.46%，但是卻發(fā)現(xiàn)出院人次和和病床使用率都有很大程度的下降，降幅分別為29.12%和32.34%?？赡苁怯捎谒幤焚M用的下降刺激了醫(yī)療需求，并且過去一些為了求得住院統(tǒng)籌而住院的輕病人轉(zhuǎn)到門診治療所致[4]。也有醫(yī)生反映“零差率”目錄藥物種類有限，不能滿足一些常見病、慢性病和特殊疾病診療的需求，加上基本藥物制度的推行促使基層醫(yī)療機構(gòu)由醫(yī)療服務(wù)逐漸向公共衛(wèi)生和預防服務(wù)等職能轉(zhuǎn)變，從而手術(shù)治療和其他技術(shù)服務(wù)項目受到削弱。從門診和住院的手術(shù)收入來看，安徽省分別下降 24.99%和41.78%，幅度都比較大，可能就會導致一部分病人轉(zhuǎn)向上級醫(yī)療機構(gòu)就診，從而給上級醫(yī)療機構(gòu)增加壓力，也增加了患者的醫(yī)療負擔。

基本藥物制度以零差率銷售為突破口，同時也實行基層醫(yī)療機構(gòu)全部配備使用目錄藥物，非目錄藥物無法使用。目錄內(nèi)的藥物招標配送企業(yè)也單一，患者在就診時也沒有任何選擇的余地。對于基本藥物目錄可以根據(jù)地方用藥習慣和患者就醫(yī)需求加以修改補充，適當增加可選擇的目錄外藥物，對這一部分藥物實施不同的補償標準，同時增加患者就診時的知情權(quán)和醫(yī)生處方的透明度。另外醫(yī)療機構(gòu)也要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)開展的實際情況調(diào)整醫(yī)療資源分配，可以適當增強門診服務(wù)的人員和設(shè)備配置，住院部分適當減少，從而避免資源的浪費。

藥品“零差率”銷售是國家醫(yī)療衛(wèi)生改革的首要突破口，為了進一步制定和完善國家基本藥物制度，各級衛(wèi)生改革政策制定及實施部門應該高度重視，及時總結(jié)試點工作的成效和問題，嚴格按照基本藥物的可及性、可支付性和合理用藥原則，保證基本藥物制度政策的順利推行，從而達到改善和重視民生、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標。

[1] 高開焰.安徽省基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革試點進展報告[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,30(7):516.

[2] 丁 宏,張 留,陳 任.安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥物“零差率”銷售試點的成效與建議[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2010,30(7):533.

[3] 王洪軍,吳愛華.基層醫(yī)療機構(gòu)實行藥品零差價后對居民醫(yī)療費用變化的影響因素分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2011,30(4):68.

[4] 安徽省發(fā)改委.安徽基層醫(yī)療機構(gòu)實施“零差率”[N].新聞資訊·焦點,2010:3.

[5] 汪雪蓮,鄭振佺,瞿書銘,等.基層醫(yī)療機構(gòu)負責人對零差率基本藥物政策的短期效果評價[J].中國全科醫(yī)學,2011,4(4A):1080.