王 楠，謝學(xué)建

(中國人民解放軍南京軍區(qū)南京總醫(yī)院，江蘇 南京 210002)

長期以來，人們只是專注于對毒性藥品、麻醉藥品及精神藥品的管理，而對高危藥品應(yīng)用中存在的高風(fēng)險(xiǎn)性尚未引起足夠的重視。目前，國家對高危藥品尚無統(tǒng)一的管理體系，致使臨床使用管理比較薄弱，因使用不當(dāng)使患者受到傷害甚至死亡的事件時(shí)有發(fā)生。因此，迫切需要解決高危藥品的管理問題。

1 高危藥品的概念

“高危藥品”由美國安全用藥研究所(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)首先提出，在 1995 年至 1996 年，ISMP對最可能給患者帶來傷害的藥物進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，共有161個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交了研究期間發(fā)生的嚴(yán)重錯(cuò)誤。結(jié)果表明，大多數(shù)致死或致嚴(yán)重傷害的藥品差錯(cuò)是由少數(shù)特定藥物引起的。ISMP將這些若使用不當(dāng)會(huì)對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥物稱為高危藥物。其特點(diǎn)是出現(xiàn)的差錯(cuò)可能不常見，而一旦發(fā)生則后果非常嚴(yán)重[1]。

2003年，美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會(huì)(the Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organization，JCAHO)提出患者安全的6個(gè)目標(biāo)，第3個(gè)目標(biāo)就是“提高患者應(yīng)用高危藥品的安全性”[2]。

我國衛(wèi)生部在2009年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門設(shè)置與管理指南》和《衛(wèi)生部醫(yī)院藥事管理檢查項(xiàng)目與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(征求意見稿)》中，明確提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)高危藥品的管理。

2 影響高危藥品安全使用常見風(fēng)險(xiǎn)因素[3]

2.1 醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善

缺乏完善的雙檢查制度，科室因?yàn)槊?，無法執(zhí)行嚴(yán)密的核對執(zhí)行制度等;藥品存放不合理，將藥名相近或相似的藥物放于相鄰的地方，如10%的氯化鉀和10%的氯化鈉等;缺乏醒目的警示標(biāo)記，高危藥品與普通藥品放在同一地方，沒有醒目的警示標(biāo)記提示該藥物為高危藥品;識(shí)別患者方法不健全，個(gè)別科室尚未使用手腕帶或不能正確使用手腕帶識(shí)別患者;缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程，較隨意配制肝素、氯化鉀的濃度等。

2.2 醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)護(hù)人員過于疲勞，導(dǎo)致劑量換算錯(cuò)誤;醫(yī)務(wù)人員交流不充分，字跡潦草，語言表述不清而導(dǎo)致出錯(cuò);工作環(huán)境不佳，光線不足導(dǎo)致辨別劑量單位錯(cuò)誤等;缺乏相關(guān)藥學(xué)知識(shí)導(dǎo)致用藥混淆。

2.3 “相似性”和“相鄰性”兩個(gè)干擾因素

“相似性”包括藥名相似，一藥多名，同藥異名;書寫相似;劑型相似;包裝相似;患者名字相似等。“相鄰性”包括床位相鄰，液體擺放相鄰，治療單排列順序相鄰等。

2.4 患者的依從性和藥品本身具有的風(fēng)險(xiǎn)

患者依從性可以決定給藥所取得的效果，如果患者自行增減、誤用藥物，或者錯(cuò)用、濫用無足夠科學(xué)依據(jù)的說明書外的用法，安全就很難保證。藥品本身可能具有高度風(fēng)險(xiǎn)，如治療窗窄、過敏反應(yīng)、非線性動(dòng)力學(xué)等原因。

3 我院高危藥品管理和實(shí)踐體會(huì)

3.1 把好管理關(guān)

針對高危藥品，由藥品科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部聯(lián)合多個(gè)職能部門，成立專門的高危藥品管理組織，由主管藥事的院領(lǐng)導(dǎo)對該組織直接負(fù)責(zé)，制訂干預(yù)措施，對高危藥品管理進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。并負(fù)責(zé)相關(guān)宣傳資料整理，對管理制度執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督等工作。

根據(jù)醫(yī)院用藥情況，制訂本院的高危藥品目錄。本院作為一所綜合性三級甲等醫(yī)院，用藥品種繁多，常用藥品2000多種。參考ISMP公布的高危藥品目錄，對本院臨床用藥進(jìn)行了回顧性分析，確定了13類近百種高危藥品。主要有腎上腺素受體激動(dòng)劑、腎上腺素受體拮抗劑、靜脈全身麻醉藥、靜脈用抗心律失常藥及改善心肌收縮力藥、抗凝血藥、胰島素制劑及口服降糖藥、細(xì)胞毒性藥物、高濃度電解質(zhì)制劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥、骨骼肌松弛劑、靜脈放射性造影劑、全胃腸外營養(yǎng)、中藥注射劑，并定期對高危藥品目錄進(jìn)行調(diào)整和更新。

結(jié)合我院先前已開展的工作和國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)[4]，完善了我院高危藥品管理辦法。

建立高危藥品相關(guān)制度，主要有高危藥品引進(jìn)制度，高危藥品進(jìn)入醫(yī)院的資格審查制度和程序，高危藥品的驗(yàn)收制度和程序，高危藥品退出機(jī)制，高危藥品清單、擺放及庫存原則、管理原則及標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程，建立高危藥品的應(yīng)急預(yù)案、施救措施等。

建立高危藥品專區(qū)，藥房對高危藥品設(shè)置專門的存放藥柜，不與其他藥品混合存放，并在存放高危藥品藥架上設(shè)置警示牌，提醒藥學(xué)人員、護(hù)理人員注意;高危藥品有專人管理，責(zé)任到人。

加強(qiáng)高危藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保證安全有效;嚴(yán)格高危藥品的數(shù)量管理，做到每日清點(diǎn)，帳物相符。

加強(qiáng)病區(qū)小藥柜的管理，嚴(yán)格控制高危藥品的備用種類，臨床需立即用的藥才列入備用目錄;臨床病房小藥柜和急救車中的高危藥品也標(biāo)注警示標(biāo)識(shí)，提醒醫(yī)生在使用高危藥品前要進(jìn)行充分的安全性論證，有確切適應(yīng)證時(shí)才能使用。護(hù)理人員在臨床工作的最前線，直接執(zhí)行醫(yī)囑對患者用藥，因而其對高危藥品的認(rèn)知度與保障患者的用藥安全密切相關(guān)，為此，臨床護(hù)師除了需全面掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)及護(hù)理操作技能外，還必須具備藥學(xué)知識(shí)，明確用藥職責(zé)[5]。

建立高危藥品不良事件自查報(bào)告制度，記錄高危藥品發(fā)生不良事件的情況，認(rèn)真總結(jié)分析，定期向各科室及全院通報(bào)，制訂解決方案。

建立有效的質(zhì)量監(jiān)控體系，科室建立藥品質(zhì)量安全監(jiān)控小組，成立由護(hù)士長負(fù)責(zé)，藥療護(hù)士任組長，責(zé)任護(hù)士任組員的管理監(jiān)控體系。負(fù)責(zé)做好臨床高危藥品使用風(fēng)險(xiǎn)鑒別、評估、控制、檢查，定期總結(jié)。做好質(zhì)量剖析，解決關(guān)鍵問題，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，抓好長效管理。

3.2 把好使用關(guān)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，住院患者每人每天至少發(fā)生1個(gè)藥品差錯(cuò)，而20% ～69%的藥品差錯(cuò)是可以預(yù)防的[6]。高危藥品的安全性監(jiān)測應(yīng)貫穿于整個(gè)醫(yī)療過程中，醫(yī)生、藥師、護(hù)士要相互配合，降低因高危藥品發(fā)生的用藥差錯(cuò)。

醫(yī)生是疾病診治的主要責(zé)任者，如果缺乏高危藥品應(yīng)用知識(shí)，責(zé)任心欠缺，臨床用藥監(jiān)控不力等都會(huì)導(dǎo)致用藥差錯(cuò)。因此，醫(yī)生用藥要以說明書和《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》為依據(jù)，在高危藥品使用前要進(jìn)行充分的安全論證，有確切的適應(yīng)證才能使用。

藥師和護(hù)士在調(diào)配發(fā)放和使用高危藥品時(shí)要實(shí)行雙人復(fù)核，要嚴(yán)格執(zhí)行給藥的五正確原則:正確的患者、正確的藥品、正確的劑量、正確的給藥時(shí)間、正確的給藥途徑，確?；颊邷?zhǔn)確用藥。同時(shí)，醫(yī)院對高危藥品實(shí)行集中配置，以保護(hù)醫(yī)護(hù)人員免受細(xì)胞毒性藥物危害。在臨床上也可采取一些措施，如硝普鈉微量泵的使用，用藥劑量、液體量及靜脈注射速度控制應(yīng)更加精細(xì)。

藥師的一個(gè)重要職責(zé)就是處方醫(yī)囑審核，通過對門診和住院處方的審核可以加強(qiáng)臨床用藥監(jiān)測，提高醫(yī)療質(zhì)量;在醫(yī)院建立處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警;在審核高危藥品處方時(shí)，要嚴(yán)格按照藥品說明書執(zhí)行，對配伍禁忌、用法用量不正確的處方應(yīng)拒絕調(diào)配。

高危藥品使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致患者死亡或嚴(yán)重傷害，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取相關(guān)措施，消除潛在危險(xiǎn)，保障患者用藥安全。

[1]張 波，梅 丹.醫(yī)院高危藥物管理和風(fēng)險(xiǎn)防范[J].中國藥學(xué)雜志，2009，44(1)3 －6.

[2]Paparella S.High alert medication:no room for errors[J].J Emerg Nurs，2003，30(4):348 － 350.

[3]羅鴻燕，肖菲娜，楊惠民.影響高危藥物安全使用的因素及應(yīng)對措施[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(24):142 －143.

[4]Graham S，Clopp MP，Kostek NE，et al.Implementation of a high － alert medication program[J].The permanente J，2008，12(2):15.

[5]李毓芹，林壽貴.當(dāng)前臨床護(hù)師在用藥過程中存在的問題與建議[J].海峽藥學(xué)，2007，19(6):123.

[6]Barker KN，F(xiàn)lynn EA，Pepper GA，et al.Systems analysis of adverse drug events[J].Jama，1995，274(1):34 － 35.